山东省
在东营的社区街巷与乡村院落，总能看见这样一群忙碌的身影：他们在诊室里专注问诊，在楼宇间穿梭访户，为行动不便的老人上门查体，为慢性病患者定期随访。作为居民的“贴心朋友”与“健康守门员”，他们正用脚步丈量责任，以温情传递关怀，让“小病不出社区、健康有人守护”成为百姓生活的真实写照。
签约服务重塑健康管理：从“医院奔波”到“家门口的熟人服务”
“以前跑大医院挂号排队，一天下来累得够呛，现在在家门口就能测血糖、问用药，医生还定期来家里看看，省心又安心。”七旬居民杜国华的感慨，道出了我市家庭医生签约服务带来的变化。
近年来，我市以家庭医生签约服务为抓手，构建“防、治、管、服”一体化基层医疗网络，扭转了传统门诊“被动接诊”模式。家庭医生团队主动走进社区、乡村，为签约居民提供“连续、综合、个性化”服务——从建立健康档案、慢性病随访，到预约转诊、24小时线上健康答疑，居民在家门口就能享受如“医生朋友”般的“熟人服务”。
截至2024年年底，全市高血压、糖尿病患者规范管理率分别提升至73.06%、73.10%，重大慢性病过早死亡率降至9.42%。“这不仅是数字的变化，更是医疗卫生服务向‘以健康为中心’转变的生动实践。”市卫生健康委基层卫生与妇幼健康科张岩表示。
全专协同，网格嵌入：打破资源壁垒，专家与“管家”同频守护
在东城街道文昌社区卫生服务站，市人民医院慢阻肺专家坐诊现场，居民络绎不绝。“没想到在家门口就能让大医院专家看病，看完还有家庭医生一直盯着后续健康管理，这服务太到位了。”文昌社区居民庞大爷的话，道出了许多人的心声。
为让基层百姓享受更优质的医疗资源，我市创新推行“全专协同 网格嵌入”模式：由二级以上医院专科医师与基层家庭医生组建“1+3+N”服务团队（1名专科医生+3名基层家庭医生团队成员+N名辅助成员），携带便携式超声、心电图等设备深入社区乡村，2024年累计开展健康义诊345场、讲座514场，惠及群众超6万人次。与此同时，家庭医生团队与基层网格深度融合，网格员协助入户宣传、组织义诊，为重点人群健康档案精准标注“健康标签”。
“张大爷，最近睡觉怎么样？吃饭还好吗？”在东城街道，东营市人民医院呼吸科大夫周宁随家庭医生团队来到84岁老人张咸勋家中，听诊、测血压、叮嘱用药……张大爷瘫痪在床两年，“多亏了家庭医生团队，主动上门服务，帮我们解决了大难题！”张大爷的老伴双手紧握着拐杖，感激之情溢于言表。目前，全市179.88万份居民健康档案实现动态管理，建档率达81.43%，“这些档案就像‘健康地图’，让我们能精准找到需要守护的人。”张岩介绍说。
一纸协议牵起长期信任：积分制度激活“主动健康”新动能
东城医院兴盛社区卫生服务站，站长苏燕正往电脑里录入签约居民的电子档案。
“家庭医生签约不仅是一纸协议，更是医患间长期信任的纽带。”苏燕说，居民与家庭医生团队按照自愿原则，签订1至3年的服务协议，可享受基础诊疗、健康管理、居家护理等“量体裁衣”式服务，“签约不是‘捆绑就诊’，而是让居民知道，无论健康还是患病，都有一个团队在长期关注他们的状况。”苏燕解释。2024年，家庭医生团队向大医院转诊1.96万人次，畅通“基层首诊——双向转诊——康复回基层”的闭环，实现“小病在社区、大病有通道”。
“去年攒了1500积分，换了免费B超检查，全家现在都积极参加健康活动，管好身体还能得实惠！”居民贾秀惠展示着手机里的“健康积分”页面，笑容满面。
为激发居民健康管理的“内动力”，我市创新推出“双向健康积分”制度：居民参与体检、健康讲座等活动可兑换生活用品或免费医疗服务，医务人员积分则与绩效挂钩。数据显示，2024年签约居民参与积分活动达645.47万人次，居民“被动接受健康服务”的模式正加速向“主动参与健康管理”转变。
从城市社区到偏远乡村，我市1000多支家庭医生团队、2582名家庭医生已织就一张覆盖所有村居的健康守护网。他们是清晨敲开老人房门的“健康管家”，是深夜接听居民咨询电话的“暖心顾问”，更是百姓口中亲切的“咱们的家庭医生”。“家庭医生不是‘独行侠’，而是‘团队作战’，我们背后有专科医生支持、有网格助力，更有居民的信任。看着签约居民的健康状况越来越好，听到他们说‘有你在，我们放心’，就觉得所有的奔波都值得。”东城医院公共卫生科主任燕钦栋说。
当健康关切成为邻里闲话的日常，当“小病不出社区”成为生活常态，宏大的健康中国愿景正在东营的基层土壤里落地生根。这些扎根泥土的医者，用一次次叩门随访、一句句耐心叮嘱，将健康底气送进千家万户，让“健康守门员”的承诺，在日复一日的坚守中成为最温暖的现实。
本文来源：东营市人民政府
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宋珊青_dy240909
