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山东加强医疗保障基金使用常态化监管,守护群众“看病钱”

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医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。5月15日,记者从省政府新闻办举办的新闻发布会上获悉,今年省政府办公厅印发《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》。全省各级医保部门联合卫生健康、市场监管等部门,统筹推进医保基金使用常态化监管各项工作,不断提升监管智能化、制度化、协同化水平。

“经过几年持续整治,山东医保基金使用得到了有效规范,但医保基金监管仍处于‘去存量、控增量’的攻坚阶段。”省医保局副局长王洪波介绍,我省完善飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督五种常态化监管方式,形成全方位、立体式监管网络。

聚焦基金使用量大的定点医药机构和典型性违法违规问题,每年采取以上查下、交叉检查等方式,实施不预先告知的现场检查。2021—2023年,国家和省级累计飞行检查定点医疗机构109家次,其中二级及以上定点医疗机构99家次。加强部门数据共享、线索通报、联合执法,严厉打击定点医药机构、参保人员、职业团伙的欺诈骗保行为。强化医保经办支付环节的全量费用审核与稽核检查,定期开展跨部门“双随机、一公开”抽查,提高日常监管规范化水平。建设全省统一的医保智能监管系统,实现基金使用事前事中事后全过程大数据智能监管。

完善监管制度机制方面,我省重点从问题处理、部门协同、信用管理等方面建章立制,构建基金监管长效制度机制。制定基金监管执法集体审议制度,实施全省统一的医保行政处罚裁量权适用规则和裁量基准。医保部门与卫生健康、市场监管等部门建立违法行为移交通报机制,完善与公安机关之间的行刑衔接、与纪检监察机关之间的行纪衔接机制,强化跨部门综合监管。2022年制定定点医药机构医保信用评价办法,今年将出台医保医师药师、参保人员的医保信用管理办法,进一步健全医保信用监管制度。

为扎实推进医保基金使用常态化监管工作,我省强化五方监管责任,推动形成全方位监管格局。强化医保行政部门监管责任,加大行政执法力度,依法查处违法违规行为。2021—2023年,全省共行政罚款2.18亿元,有力震慑了违法行为。强化医保经办机构审核与核查责任,加强医保服务协议履行过程中的审核与核查,对定点医药机构违反服务协议涉及的医保基金及时予以拒付,2021—2023年,全省共拒付或追回医保基金31.8亿元。强化定点医药机构自我管理主体责任,建立健全内部管理机制,定期开展自查自纠,规范诊疗、计价、收费等行为。强化医药卫生行业部门主管责任,严格依照部门职责落实相关监管责任,形成了医保基金监管合力。强化各级政府属地监管责任,16市全部建立了由分管市长牵头的基金监管联席会议机制,统一部署、协调推进医保基金监管工作。

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