泰消保 | 以案说险：先天性畸形保险条款责任免除

【案例简介】

武汉Y先生2018年为自己购买了A保险公司的医疗险，2023年Y先生因为“中央型房间隔缺损（卵圆孔型）”住院，出院后向A保险公司申请理赔，A保险公司以先天性畸形，依据保险合同责任免除条款做出拒付结论。客户不认可“中央型房间隔缺损（卵圆孔型）”是先天性畸形，认为该疾病并没有“先天性”前缀，不属于先天性畸形。

【案例分析】

本案客户认为带有先天性前缀字样的疾病才是先天性畸形，实际上并不是所有的先天性畸形都带有“先天性”前缀。保险条款对先天性畸形、变形或染色体异常有明确释义：被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。A保险公司做出的理赔结论没有问题。

【风险提示】

1、请消费者知晓先天性畸形疾病名称并非都带有“先天性”前缀字样；

2、请消费者知晓不是所有的先天性畸形都能在出生时被发现，很多先天性畸形在人生不同阶段才被发现；

3、保险消费者一定要仔细阅读保险条款，尤其是条款中关于责任免除约定；

4、为保障消费者知情权和公平交易权，代理人在展业时，一定要向消费者讲清楚保险条款。