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烟台严厉打击工伤骗保行为

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工伤保险是维护职工权益的重要保障措施,但是一些不法分子采取各种非法手段骗取保险金。日前,烟台市社保中心发布了两个典型案例,提醒企业、职工、工伤保险协议医疗机构,不可冒名顶替就医、超量或重复开药、不合理收费等,烟台市将保持打击欺诈骗保行为的高压态势,守护社保基金安全。

某市某不法企业为了既逃避为职工缴纳工伤保险,又能让发生工伤的职工获得工伤保险赔偿,只为少部分职工缴纳了工伤保险。未缴纳工伤保险的职工发生工伤时便冒名顶替就医,后经职工举报,工伤经办部门迅速查实,并对该企业作出相应处罚,责令退回工伤职工报销费用,并对协议医疗机构负责人进行诫勉谈话,年底扣除保证金作为处罚。

某市工伤职工孙某军,劳动能力鉴定为三级,工伤病情较重且患有尿毒症,后期尿毒症做鉴定与工伤存在因果关系,相关治疗费用享受工伤保险政策报销,经办机构工作人员在联网结算费用审核中发现,该职工就诊药品用量远远高于处方规范量。经工作人员调查,该职工将药品以低于市场的价格卖给病友从中获利。经约谈,相关医师承认给孙某军超量开药、重复开药的违法行为。查实后,责令孙某军全额退回违规费用,在协议医疗机构年度考核中扣除该医疗机构10分作为处罚。

当职工在工作时间发生意外事故,或者是患职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇,职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付;职工因工作遭受事故伤害或者患职业病,需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的据实报销。工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。

工伤保险基金是广大职工的救命钱、治病钱,决不容许欺诈骗保行为的存在。烟台市社保中心介绍,部分协议医疗机构存在不合理收费、串换项目收费、超工伤保险支付限定范围等一些不规范行为。“随着工伤保险基金监管的条例、办法越来越完善,类似情形的处罚将会更加严格。”市社保中心工作人员提醒协议医疗机构,要严格执行《工伤保险协议管理考核办法》,规范工伤保险基金使用和工伤医疗服务行为,还要做好工伤保险基金拨付的第一把关人,防止不法分子冒名顶替就医骗取工伤保险基金,协助工伤保险经办机构保证基金安全运行,维护好工伤职工的合法权益。

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