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威海市医保局推出12项职工医保惠民政策

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2024年,威海市医保局从基本医保住院待遇、职工大额医疗费用补助、普通门诊、门诊慢特病四方面推出十二项惠民政策,并于1月1日起落地实施。

●第一惠:威海市职工医保企业缴费比例由原来的8.5%下调到8%


●第二惠:参保职工第二次住院起付标准减半收取

起付标准(起付线)俗称“过桥费”,参保人员在定点医疗机构发生的医保政策范围内费用,过桥费以内由个人承担,超过过桥费后的费用医保纳入统筹报销。


以职工到三级医疗机构就医为例,第二次住院比原来少收取的450元过桥费直接进入医保报销范围,按80%比例报销,个人可减少负担360元。

●第三惠:职工住院花费超过24万元的部分,报销比例由80%提高到90%

参保职工一个医疗年度内发生的政策范围内的住院医疗费用,如果累计超过了24万元,可以获得职工大额医疗费用补助,报销比例由80%提高到90%

●第四惠:职工大额医疗费用补助住院整体年度支付限额提高了20万元

自2024年起,参保职工住院累计花费超过了24万元以上的部分,报销的金额由20万元提高到40万元,比原待遇提升了20万元。

●第五惠:普通门诊参保职工起付标准均下调100元


●第六惠:参保职工(在职和退休)普通门诊报销比例比去年均增加10%

●第七惠:退休职工比在职职工普通门诊报销比例再提高5%


●第八惠:在职职工普通门诊年度最高支付限额提至4500元

支付限额俗称“封顶线”。其中,费用支付限额指纳入报销范围的费用,资金支付限额指报销到手的数额。今年参保职工普通门诊年度最高支付限额由费用支付限额调整为基金支付限额,在职职工支付限额提高至4500元,即最高可报销4500元。

●第九惠:退休职工普通门诊年度最高支付限额提至5500元

参保退休职工普通门诊年度最高支付限额为5500元,即最高可报销5500元。

●第十惠:健康群体当年未报销,来年报销比例更高

如果职工年度内没生病、没去普通门诊就医,或者只是生了很小的病,花的钱还未到起付标准时,第二年报销比例会增加1个百分点,最多可以累计增加5个百分点。享受了激励待遇的,奖励比例就重新计算。

以一名在职职工为例,2024年该职工并没有在普通门诊进行报销,或者在普通门诊所花的钱还未到起付标准时,则2025年该职工在三级医院普通门诊的报销比例由60%提高至61%,在二级医院普通门诊的报销比例由70%提高至71%,在一级医院普通门诊的报销比例由80%提高至81%。

●第十一惠:年度内普通门诊报销没超过封顶线的一半,来年报销比例增加0.5个百分点

如果职工年度内普通门诊报销没超过封顶线的一半,第二年报销比例也会增加0.5个百分点,最多可以累计增加5个百分点。享受了激励待遇的,奖励比例就重新计算。

例:一名在职职工2024年在三级医院所报销的普通门诊医疗费用未达到封顶线(4500元)的一半,则2025年该职工在三级医院普通门诊的报销比例由60%提高至60.5%。

●第十二惠:参保职工门诊慢特病的年度支付限额与普通门诊由合并计算调整为分别计算

参保职工门诊慢特病待遇起付标准为900元,超过起付标准的门诊慢特病医疗费用与住院医疗费用合并计算,支付比例按住院医疗费用支付比例执行。

参保职工门诊慢特病的年度支付限额(起付标准以上合规医疗费用额),按本人实际备案的门诊慢特病病种的年度费用标准计算,参保职工备案两个及以上病种的,年度支付限额的计算办法是:以备案病种中年度费用标准最高的病种为基数(最多不超过3个病种),按年度支付限额=第一病种年度费用标准+第二病种年度费用标准的50%+第三病种年度费用标准的40%之和确定。

例如,职工同时备案了冠心病(年度费用标准4000元)、高血压病伴并发症(3000元)、慢性肾脏病(6000元),那么他的慢病年度支付限额=6000元+4000元*50%+3000*40%=9200元。

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