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山东推动定制型商业医疗保险发展

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12月14日,从山东省政府新闻办举行的新闻发布会上获悉,为推动定制型商业医疗保险规范发展,省医保局联合国家金融监督管理总局山东监管局等12个部门单位,制定《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》(以下简称《意见》)。

“定制型商业医疗保险作为多层次医疗保障体系的组成部分,其特殊性在于政府支持推动、与基本医疗保险有序衔接。”省医保局副局长黄晓军介绍,《意见》提出到2025年参加基本医疗保险人员投保率达到30%以上,保险赔付占医疗总费用比例逐步提高;建立起政府支持推动、市场机制运作、保费资金稳健运行,与基本医疗保险有效衔接、有益补充的定制型商业医疗保险制度。

据了解,此前各地普遍规定,只有在当地参加基本医保的参保人才能投保当地定制型商业医疗保险。《意见》明确,除本市基本医疗保险参保人员外,对参加了省内其他统筹区基本医疗保险的、在本市工作的单位职工或在校学生,也可投保定制型商业医疗保险;当年的退役军人及新生儿可在参加基本医疗保险时同步投保,进一步扩大投保人员范围。

《意见》提出,实施投保优惠激励措施。对连续投保且未出险人员、以家庭为单位(3人及以上)投保、企业为本单位职工团体投保,可适当降低赔付起付线(包括家庭共享赔付起付线)、提高赔付比例。适当降低无既往症年轻人保费,优化投保年龄结构。鼓励实施父母投保其未成年子女免投保享受待遇机制,助力构建育儿友好型社会。发挥单位补充医疗保险的协同配合作用,企业根据国家政策规定为职工支付的补充医疗保险费,不超过职工工资总额5%标准内的部分可在企业所得税税前扣除。

为发挥多部门作用,鼓励困难群众投保,《意见》明确,民政、乡村振兴等部门和工会、妇联、残联等群团组织,要立足部门职责,引导社会力量积极参与,鼓励多渠道筹集资金为困难居民和职工购买定制型商业医疗保险,提高困难群众多层次医疗保障水平。完善医保个人账户家庭共济功能,下一步开通省内跨市为直系亲属(配偶、子女、父母)投保支付服务,建立完善代扣代缴制度,为直系亲属投保提供方便,提升医保个人账户支付功能。

《意见》规范统一了赔付范围、赔付责任和赔付标准,着重解决重特大疾病个人负担、基本医疗保险报销后个人负担和基本医疗保险目录外医药费用,并可根据经济发展水平不断优化调整,增强了各市赔付待遇均衡性。同时《意见》要求加强投保资金管理使用,规定了年度赔付率不低于80%的要求,可以3年为周期进行评估,确保资金最大限度用于投保群众就医保障。

为优化经办服务,《意见》明确畅通咨询投诉渠道,建立赔后访问机制。加强医保与商保的信息汇聚共享,提高投保运营服务掌办网办效率,开通线上“一站式”理赔服务和线下7个工作日快赔服务。优化理赔资金支付定点医疗机构的流程,提升定点医疗机构资金拨付效率,减轻个人垫付资金压力。此外,要求各市开发贴近群众生活、具有本地人文特色的增值服务产品,打造山东定制型商业医疗保险服务品牌。

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