权威发布│威海第十五期“惠工保”来了！线上理赔系统启用

11月1日，威海市政府新闻办举行新闻发布会，介绍第十五期职工医疗互助保险工程（以下简称“惠工保”）政策的主要内容和线上理赔系统有关情况。

“惠工保”基本情况

威海市总工会始终坚持以职工为中心的工作导向，围绕职工群众的“急难愁盼”，切实履行服务职责。2010年，结合困难职工帮扶救助工作中发现的“因病致贫比例偏高”的问题，在广泛调研的基础上，设立了“职工医疗互助保险工程”，对参保职工个人负担的医疗费用进行“二次报销”，缓解患病职工的医疗负担。2015年，互助工程又增加“住院津贴保障项目”，职工因病住院每天可以享受住院补贴等保障。住院医疗和住院津贴两个保障项目互为补充，最终构成“惠工保”的主体。

近几年，为最大限度让参保职工受益，结合理赔工作中发现的问题和职工的需求建议，不断对政策进行调整优化，进一步扩大覆盖面、提高保障水平，着力保持“惠工保”的生命活力。起赔门槛不断降低，起赔线从最初的1万元下降到8000元；保障额度不断提高，最高保障额度从最初的5万元，提高到目前的10万元。增加对重点群体的保障，专门针对困难职工家庭和新就业形态劳动者群体的需求设计了免费赠送的保障项目。

“惠工保”作为威海职工专享的医疗互助保险已经实施十四期了，成为了参与职工最多、受益面最广的一项品牌工程、民心工程，累计参保职工496.32万人次，筹措互助金2.48亿元；截至今年9月底，共有18.09万人次参保职工获得理赔，发放互助金2.09亿元。

上月，第十五期“惠工保”的参保工作启动，秉承“职工受益最大化、实施政策最优化”的原则，第十五期“惠工保”政策也进行了相关调整。

第十五期“惠工保”政策主要内容

政策优化

进一步降低理赔门槛。住院医疗项目的起赔线由8000元下降至6000元，即纳入医保统筹额扣除住院过桥费后达到6000元的即可申请理赔。

进一步延长理赔期限。住院医疗项目的理赔期限由原来出院后180天内申请理赔调整为，在一个保障期内均可申请理赔，申请时间最晚不得超过保障期结束后180天。也就是说职工最晚申请理赔时间可以延长至2025年6月。

进一步优化重点群体保障项目。对困难职工家庭住院费用补偿医疗保障额度由原来的5000元提高至1万元；困难女职工住院费用补偿取消特定病种的限制。

参保时间及保障期限

参保时间：今年10月20日至12月20日。

保障期限：2024年1月1日至12月31日。

缴费标准

住院医疗项目缴费标准是每人60元，职工个人缴纳50元，市总工会为每名参保职工补贴10元。

住院津贴项目缴费标准是每人40元，由职工个人缴纳。

住院医疗项目

主要保障内容是参保职工发生在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的住院费用，扣除住院过桥费后，达到6000元（含6000元）的，即可分档给予理赔。按照住院费用主要分三档：

第一档：起付线至4万元的部分，对基本医疗保险报销后剩余的部分，按照65%比例予以理赔；

第二档：4万元（含）至24万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照75%比例予以理赔；

第三档：24万元（含）至50万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照70%比例予以理赔。

一个保障期内最高保障额度为10万元。

在一个保障期内，符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的住院费用，多次累加达到6000元的，也可予以理赔。

住院津贴项目

每日住院津贴，参保职工因各种疾病（含精神类疾病）或意外伤害在公立医疗机构住院，按住院天数可获得40元/天的住院津贴，一个保障期内，最高赔付7200元；

意外理赔金，包括交通意外理赔金和普通意外理赔金。参保职工因驾乘指定交通工具上下班途中发生交通意外，可获得交通意外身故/伤残保障，最高给付理赔金2万元，除此之外的普通意外身故/伤残保障，最高给付理赔金1.2万元；

特疾慰问金，参保职工初次确诊患有原发性肝癌、原发性胃癌等12种特定疾病的一种或多种，即可给予5000元慰问金。

“惠工保”线上理赔系统启用

为全面加快工会系统数字化建设，实现工会工作和服务直接直达广大职工群众，让“数据多跑路、职工少跑腿”，切实打通联系服务职工群众的“最后一公里”，市总工会于今年4月开发完成“惠工保”线上理赔系统，经过多方调试，正式上线启用。为方便广大职工学习掌握线上理赔系统的基本操作流程，市总工会专门制作了一个简明的操作视频。

★新一期“惠工保”参保工作10月20日已启动，职工参保时有哪些注意事项？

参保时间

参保时间是10月20日至12月20日，历时两个月。参保方式依然是线上参保，规定时间内参保系统开放，过时参保系统关闭。参保由各单位工会统一组织。

参保对象

威海市行政区域内的企业、事业单位、机关、社会组织中参加了城镇职工基本医疗保险的在职职工，在本人自愿的前提下，均可由单位工会按规定统一组织，以团体的形式参加。

参保单位在职职工数5人（含）以上25人以下的，须全员参加；参保单位在职职工数在25人（含）以上的，参保人数不得低于本单位参加城镇职工基本医疗保险人数的80%。

参保单位在职职工数5人以下的，只能以联合工会的形式（需出具成立联合工会的批复文件）参保，参保单位需全员参保，同时联合工会须有80%以上单位参保。

已退休人员（指2024年1月1日（含）之前退休的职工）、退休返聘人员、长期离岗病休人员、城中村居民非居委会工作人员，档案类型是个人托管户或职业介绍所的，不得参加本项目。

缴费标准

住院医疗项目缴费标准是每人60元（职工个人缴纳50元，市总工会为每名参保职工补贴10元）。

住院津贴项目缴费标准是每人40元，职工个人缴纳。保费由单位工会统一缴纳，不接受个人缴费。

除外责任

不予理赔的情形：

1.中医的日间病房的病种产生的费用；

2.怀孕和生育产生的相关费用；

3.因违法违规犯罪行为产生的医疗费用；

4.新参保的职工，若住院日期发生在投保生效日期之前的，当次住院的费用不予理赔。

★“惠工保”工程对困难职工群体有哪些专属保障？

为提高困难弱势群体保障水平，“惠工保”专门设立了建档困难职工家庭和困难女职工专属保障项目，免费赠送给全市建档困难职工家庭，主要保障内容有：家庭每日住院津贴60元、29类重大疾病、住院医疗费用补偿等六类保障，建档困难职工的家庭成员发生上述情形，均可按照规定予以医疗补助；建档困难女职工还享受特定疾病住院医疗补助等保障内容。

第十五期“惠工保”加大了专属保障力度：保障额度有增加，建档困难职工家庭险中的住院医疗费用补偿额度由原来的5000元调高至10000元，这个住院医疗费用补偿是困难家庭成员共享均摊的，例如，职工家庭有4口人，每人可享受最高2500元的住院医疗费用补偿，若一人住院出院，医保统筹范围内的费用经过结算后，还需个人负担2000元，这项保障就可以让职工家庭享受2000元的费用补偿；保障范围有扩大，建档困难女职工险住院费用医疗补偿保障最高1000元，去掉了原来对六种特定疾病住院的病种限制，也就说只要建档女困难职工住院，就可获得最高1000元的住院费用补偿，这会让困难职工家庭更受益。

★“惠工保”线上理赔可以为职工带来哪些便利？

线上理赔对职工来说，最大的便利是少跑腿、零材料。以往线下理赔，需要职工费钱准备病历、发票、身份证、银行卡复印件等纸质理赔材料，然后将理赔材料报给企业工会，企业工会再将材料报到区市工会职工服务中心，区市工会职工服务中心再邮寄至市总工会职工综合服务中心统一办理理赔，流程相对繁琐、理赔时间较长。政策允许一个保障期内多次住院达到起赔线的，也可以申请理赔。对于一个保障期内多次住院的职工，线下理赔需要准备大量的纸质材料，难免会遗漏。一个保障期内多次累加达到起赔线也可以理赔，但很多职工对起赔线、累加达到起赔线理解不准确，导致漏赔。

线上理赔，省略了中间环节，职工可以直接在手机上申请理赔，仅需通过手机微信进入“威海医保”小程序，填写个人相关信息，完成信息授权，即可实现足不出户、申请理赔。理赔工作人员将根据线上理赔系统接收到的职工授权名单，从医保系统内获取职工住院结算数据，进行理赔。对于多次住院累加达到起赔线的病例，理赔系统将自动计算职工每次住院的理赔金额，并提示理赔工作人员可以支付理赔金。待理赔金发放至职工的银行卡后，职工还会收到理赔金到账的短信提醒。

有部分特殊情况仍需要线下理赔：

在威海地区以外医院住院治疗的参保职工申请理赔金；

参保住院津贴项目的职工，意外理赔金、特疾慰问金、未经医保统筹的病种，例如工伤、保障范围内的交通事故等申请理赔金；

参保建档困难职工家庭、困难女职工项目的职工或家庭成员，出院结算后申请理赔金。

★面对新就业形态劳动者群体，工会推出了暖“新”保险，相关情况如何？

新就业形态劳动者是产业工人队伍的重要组成部分。关爱新就业形态劳动者是工会的一项重要工作内容。威海市总工会针对这个群体保障不足的特点，依托“惠工保”工程，专门为快递小哥、外卖配送员、网约车司机和货车司机等四类新就业形态劳动者免费赠送暖“新”保险，保障内容是根据新就业形态劳动者的个性需求和行业特点量身设计的，主要包括疾病或普通意外住院每天给予40元津贴、交通意外住院每天给予80元津贴、普通意外伤残/身故最高给予2万元理赔金等3大保障项目，且与基本医疗保险、商业保险等不冲突，为新就业形态群体增加了实实在在的职业风险保障。目前，已有27名新业态劳动者获得1.6万元理赔金。

下一步，将继续为全市新业态劳动者提供更丰富、更符合实际需求的保障内容，切实把党委政府的温暖送到每一位新业态劳动者手中。