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权威发布丨最高理赔10万元!威海最新职工医疗互助保险工程政策及理赔系统上线

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11月1日,市政府新闻办举行新闻发布会,市总工会党组书记、常务副主席、一级调研员肖怡,市总工会党组成员、经审委主任郑春刚,市职工综合服务中心主任马骏,介绍第十五期职工医疗互助保险工程(以下简称“惠工保”)政策主要内容和线上理赔系统有关情况,并回答记者提问。

新闻发布会在日报社新闻大厦11楼融媒体演播厅举行

威海市总工会于2010年设立“职工医疗互助保险工程”,主要是对参保职工个人负担的医疗费用进行“二次报销”,旨在缓解患病职工的医疗负担,防止职工因病致困。“惠工保”作为威海职工专享的医疗互助保险已实施十四期,成为参与职工最多、受益面最广的一项品牌民心工程,累计参保职工496.32万人次,筹措互助金2.48亿元,截至今年9月底,共有18.09万人次参保职工获得理赔,发放互助金2.09亿元。

肖怡介绍,第十五期“惠工保”参保时间为2023年10月20日至12月20日,保障期限为2024年1月1日至12月31日。政策方面降低了理赔门槛、延长了理赔期限,住院医疗项目起赔线由8000元下降至6000元,住院医疗项目理赔期限调整为在一个保障期内均可申请理赔,申请时间最晚不得超过保障期结束后180天,也就是说职工最晚申请理赔时间可以延长至2025年6月。缴费标准方面,住院医疗项目缴费标准为每人60元(职工个人缴纳50元,市总工会为每名参保职工补贴10元),住院津贴项目缴费标准为每人40元(由职工个人缴纳)。

第十五期“惠工保”对住院医疗、住院津贴两大方面做了详细规定:

▶住院医疗项目

参保职工发生在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的住院费用,扣除住院过桥费后,达到0.6万元(含0.6万元),即可分档给予理赔。理赔标准和职工医保同步,起付线至4万元的部分,对基本医疗保险报销后剩余的部分,按照65%比例予以理赔;4万元(含)至24万元的部分,对基本医疗保险报销后的剩余部分,按照75%比例予以理赔;24万元(含)至50万元的部分,对基本医疗保险报销后的剩余部分,按照70%比例予以理赔。

在一个保障期内,符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的住院费用,多次累加达到0.6万元,也可予以理赔,最高理赔限额10万元。

▶住院津贴项目

每日住院津贴,参保职工因各种疾病(含精神类疾病)或意外伤害在公立医疗机构住院,按住院天数可获得40元/天住院津贴,一个保障期内,最高赔付7200元;意外理赔金,包括交通意外理赔金和普通意外理赔金,参保职工因驾乘指定交通工具上下班途中发生交通意外,可享受交通意外身故/伤残保障,最高给付理赔金3.2万元,除此之外的普通意外身故/伤残保障,最高给付理赔金1.2万元;特疾慰问金,参保职工初次确诊患有原发性肝癌、原发性胃癌等12种特定疾病的一种或多种,即可给付理赔金5000元。

为方便广大职工,让“数据多跑路、职工少跑腿”,市总工会与市医保局联合开发了“惠工保”线上理赔系统,目前已经完成开发调试,于2023年11月1日正式上线,市总工会制作了线上理赔系统操作指南视频供职工使用。

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