烟台市创新多项举措确保医保基金使用安全规范、提质增效

9月13日，烟台市人民政府新闻办公室召开烟台市2022年度市级预算执行和其他财政收支审计有关情况新闻发布会。会上，烟台市审计局社保科科长王有刚就医保基金安全、规划基金管理以及医保支付等方面的问题作出回答。

王有刚表示，近年来，烟台市审计局持续加强对医疗保险基金管理使用的审计监督，通过深挖问题，寻找症结，揭示隐患，疏通堵点，促进医疗保险基金持续健康运转，促进各项政策真正落地生效。

烟台市审计局在摸清医保基金收、支、余的规模结构，以及参保、缴费、享受待遇人数，待遇保障水平等基本情况的基础上，从基金的筹集、使用和运行管理三方面入手，深入开展审计工作。

在基金筹集方面，重点关注财政补助资金到位情况及重点人群参保情况等内容，审查基金预算编制和执行情况，检查是否存在居民医保财政补助资金拨付不及时不到位、困难群众等重点人员未参保或参保未获补助等问题。

在基金使用方面，重点关注基金账户管理、待遇审核支付、医疗费用结算等内容，检查是否存在挤占、挪用医保基金，向不符合条件人员违规支付医保待遇，医疗机构通过虚增、串换等手段骗取、套取医保基金等问题。

在基金运行管理方面，重点关注基金运行可持续情况，对医保基金收、支、余、报销比例变化情况进行趋势分析，检查是否存在当期收不抵支甚至累计结余穿底、为求基金平衡降低保障待遇水平等支付风险问题。

针对审计发现的问题，相关部门立行立改，优化基金结算信息系统，追回医保基金损失，完善长效化基金监管机制，促进医保基金管理使用安全规范。

同时，王有刚也介绍了烟台市审计局在医保支付方式改革领域所发挥的审计作用。

他说，当前，医保支付方式改革的核心是DRG或DIP付费方式的推广实行。2019年，烟台市被纳入首批DRG付费试点城市，2020年启动DRG模拟付费，2021年起实施实际付费，目前已有256家医院采用该付费方式。通俗来讲，DRG付费模式就是医保根据预先确定的疾病分组价格标准向医院付费，超出部分由医院承担，结余部分医院可留用。通过该结算模式，引导医院主动控费，实现“医、保、患”三方共赢。

烟台市审计局在医保支付方式改革审计过程中，围绕医保基金支付方式改革的政策要求，在摸清各类支付方式的结算人次、结算金额及其占比情况的基础上，聚焦DRG支付方式推进进程、推进成效等情况，重点关注支付政策设计合理性，政策执行后群众就医负担增减情况、医疗技术水平发展应用情况，医疗机构逆向选择行为等方面，检查是否存在支付改革推进缓慢、结余留用政策未落实、部分支付政策设计不合理等问题。

相关部门认真采纳审计建议，积极整改审计发现的问题，制定、修改5项相关制度，建立高权重病例补偿、重点学科支持等清算机制，推出新技术项目除外结算机制，以创新性制度推动医保支付改革落实落细，促进医保基金使用提质增效。

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