山东
芝罘区以实施首批省级医养结合高质量发展创新引领县项目为抓手，按照可复制、可推广的总体要求，形成了“一项目一模式”“一模式一亮点”，打造多元化、网格化、智慧化居家社区机构医养结合服务体系，全力健全“防、诊、护、康、宁”服务链条，创新医养结合合作模式，全力推进医养健康服务深度融合。
芝罘医院：优质供给、一链多元
建立以老年病综合诊疗、老年慢病住院治疗、康复期健康管理、延续性护理以及安宁疗护全链条服务模式。设置独立的老年病综合门诊、老年综合评估室、老年医学综合医疗组、老年康复治疗中心。由服务志愿者协助老人挂号就诊，老年患者直接到“专属”门诊就诊，由老年科医生利用包括平衡试验、视力简易评估、HFHA及建议、跌倒风险评估、简易认知评估等工具对老人进行综合评估。主管医护根据评估结果制定个性化治疗、康复训练、护理计划等方案；大力开展“互联网+护理”服务。医院遴选五年以上临床护理经验丰富的护士87名，进行严格的操作培训和考核，为居家老年人提供PICC维护、留置尿管护理、鼻饲护理、静脉血采集、伤口造口护理等亟需且安全可靠的项目。患者可以通过医院微信服务号“院外护理”、“九州优护”APP、咨询电话等3种方式预约。2020年6月以来开展305人次的居家护理服务；医院在肿瘤病区开放15张床位，设立区域安宁疗护中心，组建由老年病、心脑血管、重症医师为核心，心理咨询师、药剂师、中医师共同参与的多学科联合诊疗团队，在患者入院24小时内完成入院评估、健康评估，制定疗护方案。依托中医适宜技术最大程度地减轻患者的疼痛，缓解疾病终末期症状。同时，发挥区域安宁疗护中心辐射作用，助力全区基层卫生机构、医养结合机构安宁疗护能力提升。
海港医院：医康衔接、一站服务
构建以老年康复为核心的老年病诊疗康护一站式医养结合服务模式。建立励建安院士专家康复工作站，设置老年康复床位30张，康复范围覆盖全系列老年病，实现老年临床康复一体化。医院优化导诊，科学分诊，在老年病综合门诊为老年人开展多学科联合评估，制定综合诊疗方案，康复学科同步进行能力评估和康复方案制定。由心血管内科医师、康复治疗师、康复护理组、营养师组成的康复团队，为老年患者制定个性化康复方案。老人出院后，康复医师的随访一直延伸到社区和家庭，建立起预防—评估—治疗—康复一体化的老年康复体系。同时，海港医院作为全区老年医学康复培训基地，依托康复医学专业医疗质量控制中心，建立长效培训帮扶机制，覆盖机构30余家、300余人次。提高了全区医养、康养及养老机构的医疗康复服务能力。
城发榆悦医养中心：品质医养、一体服务
打造了三甲医院下沉医养结合机构合作模式，形成“医、养、康、护”于一体的医养模式。中心内设康护医院，由三甲医院—烟台毓璜顶医院统一管理，医院委派管理、医护两个团队进驻医养中心，围绕通用标准、提供标准、保障标准、岗位标准、服务标准5个维度，制定20大类70多项标准化流程。从老人入住中心前查体、健康档案建立、日常巡视诊疗、疑难病专家会诊、突发病转诊及临终舒缓疗护，提供全周期的“闭环式服务”。通过信息化系统与毓璜顶医院专家连线会诊，在康护医院内可直接开具毓璜顶医院的检验单据，精准预约，老人通过院内转运车到毓璜顶医院免挂号直接做检查，解决了医养机构重症老人应急送医救治难点问题。
宝云医养中心：嵌入网格、智慧医养
打造“无围墙”的医养院，利用医养中心优质资源，建立镶嵌式、智慧化居家社区医养服务模式。将医养融入网格，将服务精准嵌入社区和家庭，依托机构养老系统、医疗系统、居家养老系统三位一体的智慧化指挥中心，与12个社区联合开展网格化“62416”医养结合服务，即6个居家医养服务团队，24小时全天候值守，呼叫1小时内上门服务。针对长护险老人，根据医保平台提供的服务计划和户数，配备五组服务人员和5辆服务车，每组每天平均服务居民5—8户，到达居民家中，使用医保微信端定位，人脸识别，签到打卡，提供康复护理、体检送药和“六助”等服务，服务完成，定位，人脸识别签退。针对无长护险老人，开通预约服务热线，由机构派单，协调服务人员和服务车为居家老年人开展推拿按摩、辅助理疗、康复指导、助浴等服务，累计服务居家老人1.7万余人次。
凤凰台社区卫生服务中心：医养相融、康护相济
中心院内建立日间照料中心，内设医养照护区，将医疗服务融入到日间照料服务中。打造“中西医结合+康复护理+生活照料+安宁疗护”一站式服务模式。医养照护区主要收治失能、半失能老人和在上级医院重症科室治疗后进入恢复期的老年人，失能失智率超过50%，90%以上患有慢性疾病和肢体功能障碍。中心充分发挥中西医康复、保健、养生特色优势，由中医师、理疗师、康复师为入住老人问诊，开展中医体质辨识、肌力及协调平衡功能等康复评定，为老年人“量身”制定中西医服务套餐，根据评定结果进行作业治疗、认知训练、物理治疗等相应的康复治疗，并融入中药汤剂、针推理疗、中药贴敷等中医辨证治疗。同时，对肿瘤晚期、各器官功能衰竭等生命终末期老年患者提供生命支持、精神照料和人文关怀，多种方式提高老人的生存质量。
爱行礼运邻里互助：邻里守望、互助医养
探索建立了“邻里互助+健康养老”医养模式，该模式解决了社区养老照护人员紧缺的难题。以社区为单元设立“邻里互助圈”，围绕失能老人、空巢老人为重点照料对象，刚退休的活力老人作为帮扶志愿者，开展居民邻里互助。“邻里互助”的运行方式是：每个“互助圈”设1名“互助组长”，老人的需求信息通过邻里互助智慧医养平台的呼助中心发布给互助组长，互助组长调剂志愿者上门对老人开展探访问安、陪伴聊天、做家务、应急帮扶等服务。对于老人的医疗需求，平台对接在线医康养机构，由志愿者陪医送药、协助护理。志愿者帮扶老人的时长储存到系统个人账户，作为换取人力服务和平台系统有价资产的“养老储备金”，实现了互助志愿者“提供人力帮扶，存储公益服务时间”的激励方式。通过这一机制，芝罘区“邻里互助圈大家庭”由最初 3 个发展到目前的 148 个，互助志愿者从 20 多名发展到 1500多名。相关做法被省委改革办通报推广，并在中央重点理论网站和人民日报社人民论坛网刊发。
黄务社区卫生服务中心：资源下沉、服务到家
中心针对典型社区老年人医养的实际需求，探索基层医疗机构延伸老年健康管理中心智慧化健康养老服务新模式。在姜家社区成立老年人健康管理中心，内设家医工作室、健康驿站、内科诊室、宣教室、中医服务区等多个功能室及活动区域，共有床位20张。中心派驻具有丰富经验的家庭医生团队，为1133名老年人签订服务协议。引入智慧化系统，将电子血压仪、血糖仪等健康检测设备与系统连接，家庭医生上门服务的情况自动上传，平台根据老年人在中心健康体检、健康评估数据生成报告，家庭医生结合系统数据为老人制定干预随访计划，提供个性化健康服务，并对失能老年人开展康复护理指导、心理支持。安排中医专家定期坐诊，为社区老人开展中医养生保健、治疗、康复、健康宣教，将中医“治未病”理念融入医养结合，为社区老人提供专业化、个性化、便利化的医康养服务。
德信颐养中心：医养协作、便捷高效
颐养中心加强入住老年人的医疗服务供给，构建“医疗+养老”紧密型合作典型服务模式。制定了医疗与护理服务、心理精神支持服务、康复服务等14项标准服务流程。引进智慧化医养系统，老年人入院即进行健康评估，建立健康档案，对在住老年人进行健康指标监测和医疗信息管理。中心设立医务室，安排住院医生每日房间巡诊，与芝罘医院签订双向合作协议，芝罘医院每年为院内老年人免费体检，每月安排专家问诊或开展健康讲座，疑难急症的老人可通过绿色通道第一时间到芝罘医院住院救治；对于病后术后需要康复保健的老人，中心配有康复设备，在医务人员的指导下进行康复训练，芝罘医院康复科主任每月对机构医务人员进行培训，为入住老年人制定康复计划、随访诊疗；中心专门配备早老干预系统，通过游戏方式锻炼老年人记忆、定向、计算、语言等能力，预防老年人高发的阿尔兹海默症。目前，中心每日能够为老年人提供基础病、慢性病诊疗80余人次，实现了与医疗机构资源共享、服务联动，让老年人享受到便捷高效的医疗服务。
杏罘医养中心：两院万家、智慧赋能
杏罘医养中心打造线上线下相结合“康复医养+养老院+走进千家万户”的“两院万家”创新服务模式。中心总投资近1亿元，总建筑面积超3.8万平方米，养老床位508张，医疗床位100张，内设二级康复医院、养老院，设有血液透析中心、健康管理中心、精神慰藉和安宁疗护中心、半失能全失能照护区、重症照护区、认知症照护区、药膳营养中心、老年康复大学等。中心以康复医院、养老院两院为基地，由芝罘区延展到招远市等多个区市，开设居家社区服务点18家，覆盖111万老年人。中心研发拥有自主知识产权的智慧医养云平台系统，打通医疗系统、养老系统，连通医院、养老院、社区服务中心、居家各环节，形成完整的智慧医养管理闭环，实现老年人与家属、服务机构、医护人员的信息交互，对老年人的身体状态、安全情况和日常活动进行有效监控，平台纳入家政、超市、医疗器械、养生保健等医养相关机构，及时满足老年人在医疗、养老、生活等各方面的需求。目前，平台入驻医养服务相关机构12家、工作人员205人，为机构和居家老年人提供信息管理服务2300人次。中心借助智慧医养云平台，依托长护险开展社区居家护理，线上指派专人上门评估，评估结果自动上传云系统，累计为近2000名老人提供居家社区医养结合服务。
（王紫靖）
本文来源：网易烟台
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