2人死亡！郓城洪达化工11·13事故调查报告公布

山东洪达化工有限公司“11·13”一般一氧化碳中毒事故调查报告

2022年11月13日11时30分许，山东洪达化工有限公司备煤车间10号余煤仓发生一起一氧化碳中毒事故，造成2人死亡，直接经济损失约283万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，郓城县人民政府成立了由县委常委、常务副县长任组长，县应急管理局、县总工会、县公安局、县卫健局派员参加的山东洪达化工有限公司“11·13”一般一氧化碳中毒事故调查组（以下简称：事故调查组），同时邀请县纪监委、县人民检察院派员参与事故调查工作。聘请3名焦化和化工专家参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”的要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调取企业人员自动定位系统和视频监控、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

山东洪达化工有限公司（以下简称洪达化工），成立时间：2008年9月12日；注册地址：菏泽市郓城化工产业园；企业类型：其他有限责任公司；统一社会信用代码：913717006792******；法定代表人：石*；总经理：杨**。主要装置为120万t／年焦化装置、15万t／年合成氨装置、2×15万t／年硝酸装置。《安全生产许可证》（鲁）WH安许证字[2021]170100号，有效期：2021年10月19日至2024年10月18日。安全生产标准化二级企业。现有在职员工1197人，2021年实现营业收入29.98亿元。

图1洪达化工生产区平面示意图

（二）事故车间相关情况

备煤车间分为煤焦装卸、煤焦管理、煤焦输送三个部分，煤焦输送又分煤线、焦线。煤线主要设施设备有配煤仓、堆取料机、皮带运输栈桥、转运站、破碎机、皮带秤等。配煤仓由10个直径为8m的双曲线斗嘴煤仓组成，每个煤仓设计储量500t，煤仓底部为配煤通廊。1-9号煤仓为单种煤仓，10号煤仓为余煤仓。

备煤车间共有员工131人，设有主任1人、主任助理2人。共有5个班组：1个煤焦装卸班、1个煤焦管理班、3个煤焦输送班，其中煤焦输送实行三班两倒的运行方式。

1.煤线工艺流程

（1）备煤：按照中控室指令，堆取料机从煤场取相应煤种，由连续输送皮带送至预破碎机，破碎后分别送至1-9号单种煤仓。皮带上扫落的各种残留煤落入10号余煤仓，形成混煤。

（2）配煤：中控室将配煤比输入电脑配煤系统，1-9号单种煤仓自动按比例由智能皮带秤生成配合煤，由输送皮带送至精破碎机，二次破碎后生成细度合格的配合煤（3mm以下占比≥86%），送至煤塔。10号余煤仓的混煤小比例间断配入配合煤中使用，不计入配煤比。

2.事故设施情况

事故设施为10号余煤仓（图2），分为上、中、下三部分。上部煤仓进料口(长140cm,宽80cm，高100cm);下部下料仓呈漏斗状，外壁设有空气炮，周围设置三层弧形悬梯。空气炮在煤体物料结块堵塞时使用，高压空气产生的冲击力直接作用于仓内煤体上。弧形悬梯用于空气炮等设备的检维修。下料口呈圆形（直径60cm），设有电液动平板闸门（80cmx80cm）。上部进料口、下部下料口和仓体中部外壁约14米高点施工遗留孔洞（直径1.5cm）与大气相通。

10号余煤仓设计储量500t，混煤比重小于单煤，实际储量约400t。从进料口观察余煤仓将满时，由车间决定放煤清仓，一般半年左右清空一次。2022年2月下旬清仓后至事故发生时存有余煤约300t。

图2 10号余煤仓结构图

图3 10号余煤仓下料仓现场照片

3.风险辨识情况

洪达化工自2012建成投产以来，历次安全评价对装置运行过程中的主要危险有害因素分析结果，备煤车间有火灾爆炸、触电、机械伤害、高处坠落、物体打击、车辆伤害、噪声、粉尘。职业病危害因素监测结果，备煤车间职业病危害因素有总尘、呼尘、噪声等。

洪达化工每年对风险分级管控进行持续更新。2022年4月，备煤车间开展了风险辨识工作。排查出风险点36个，其中设施设备类18个，作业活动类18个。可能导致的事故类型有机械伤害、触电、煤尘爆炸、高处坠落等，风险等级为低风险和一般风险。

二、事故发生经过、救援及应急处置情况

（一）事故经过

11月13日上午11时许，备煤车间破碎机操作工靳**用对讲机向班长李**报告10号余煤仓有设备阀门漏油现象。李**当时在煤场，就安排靳**和同班的皮带秤操作工夏**去检查一下。11时28分许，李**离开煤场去煤仓，用对讲机呼叫靳**没有回应，走到10号余煤仓时，听到对讲机的声音在空气炮平台上的位置，随沿着楼梯向上走，接近二层平台时，看到靳**和夏**躺在平台上，李**立即用对讲机呼叫副班长王**。

（二）救援情况

王**听到呼叫后，到9号煤仓等处寻找，约11时37分，在10号余煤仓皮带秤处看到李**，同时发现上边二层平台躺着两个人。王**闻到煤气味，立即跑出去给设备员孙*打电话，说10号煤仓有人晕倒。然后返回把10号余煤仓窗户玻璃打碎，把8号煤仓窗户打开，加强现场空气流通。

11时40分许，备煤车间主任杨**、主任助理赵**、设备员孙*等赶到现场后进行救援。杨**用对讲机通知公司调度和消防队。11时47分许，副班长郑**拨打120急救电话。11时49分许，公司消防队到达现场立即实施救援，总经理杨**、副总经理王*、王*、生产部、安监部、总管理部负责人接调度员薛**报告后，陆续赶到现场组织救援。消防队员陆续将靳**、夏**抬出煤仓，立即实施心肺复苏进行抢救。12时05分许，救护车到达现场，将二人送往郓城县人民医院救治，经抢救无效于当日下午死亡。

（三）事故应急处置情况

事故发生后，县委县政府负责人、县应急局和化工产业园负责人第一时间赶到事故现场，指导救援工作。接到事故报告后，市应急局带领专家赶到现场，省应急厅委派2名焦化专家赶到洪达化工，指导现场处置。

洪达化工第一时间启动应急预案，设置警戒线，对10号余煤仓进行气体检测和测温仪检测、用排风扇强制通风、从煤仓上口注水降温形成水膜隔离空气、逐渐向下放煤等现场处置措施。经现场检测和测温，煤仓CO浓度285ppm，煤仓中部外壁温度20.5℃，初步分析判断仓内煤体发生阴燃。

（四）事故报告情况

11时40分许，备煤车间主任杨**用对讲机报告公司调度，调度员薛**立即报告副总经理王*，王*立即向总经理杨**进行了报告。12时20分，杨**安排安监部经理丁**分别向郓城化工产业园和郓城县应急管理局报告。县应急管理局接到报告后，按程序进行了报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况

1.靳**，男，33岁，山东省东明县人，中专学历，洪达化工破碎机操作工。

2.夏**，男，23岁，山东省东明县人，本科学历，洪达化工皮带秤操作工。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约283万元。

四、事故发生的原因分析及性质

(一)直接原因

10号余煤仓进料口和下料口以及仓体外壁14米高点施工遗留孔洞与外界大气相通，冬季大气温度降低，外界大气密度比仓内煤体空气密度大，导致渗入煤体的氧含量增大。多种混煤长期存放，煤的集结放置与空气氧气接触，发生物理吸附放热导致煤温升高，随后发生化学吸附和化学反应，煤体阴燃释放出的CO（密度比空气小）气体从下料口外溢积聚至下料仓下部不流动空间，导致料仓下部CO积聚浓度升高。靳**、夏**去下料仓下部二层平台作业时，吸入CO气体，发生人员中毒。

（二）间接原因

1.洪达化工对10号余煤仓安全管理不到位，余煤长期存放，未采取有效管理措施，没有规范合理使用余煤；未对煤仓安全风险全面准确辨识，未辨识到余煤长期存放发生阴燃的风险。

2.郓城化工产业园管委会落实属地监管责任不到位，对洪达化工安全生产工作监管不力，未有效督促企业全面开展安全风险辨识。

（三）事故性质

经调查组认定，山东洪达化工有限公司“11·13”一氧化碳中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和处理建议

（一）行政处罚建议

1.洪达化工。落实企业安全生产主体责任不到位，对生产设施设备管理不到位，安全风险辨识不全面不准确，隐患排查治理不到位，导致事故发生。建议由郓城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定予以行政处罚。

2.杨**，男，中共党员，备煤车间主任，负责车间全面工作。组织建立并落实车间安全风险分级管控和隐患排查治理工作不力。对事故发生负主要管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，由洪达化工依照其有关规章制度给予处理。同时，建议郓城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

3.刘**，男，群众，备煤车间主任助理，分管车间生产和安全工作。组织开展车间安全风险辨识不全面不准确；对余煤长期存放管理不到位。对事故发生负重要管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，由洪达化工依照其有关规章制度给予处理。同时，建议郓城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

4.赵**，男，群众，备煤车间主任助理，分管车间设备管理工作。对10号余煤仓安全管理不力。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，由洪达化工依照其有关规章制度给予处理。同时建议郓城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

5.宋*，男，群众，备煤车间安全员。开展备煤车间安全风险辨识不全面不准确。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，由洪达化工依照其有关规章制度给予处理。同时建议郓城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

6.王*，男，中共党员，副总经理，分管公司生产工作。未认真履行“管生产经营必须管安全”职责，对备煤车间生产管理不到位情况失察，对事故发生负重要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，由洪达化工依照其有关规章制度给予处理。同时建议郓城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

7.杨**，男，中共党员，总经理，负责公司全面工作。未全面履行安全生产管理职责，督促、检查公司安全生产工作不力，对事故发生负主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，由洪达化工依照其有关规章制度给予处理。同时建议郓城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定予以行政处罚。

（二）建议企业内部处理人员

1.张*，男，中共党员，生产管理部经理，对备煤车间生产管理监督指导不力，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，由洪达化工依照其有关规章制度给予处理。

2.丁**，男，中共党员，安全监察部经理，对备煤车间安全风险辨识监督指导不力，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，由洪达化工依照其有关规章制度给予处理。

3.王*，男，群众，副总经理，分管公司安全生产工作，组织公司安全风险分级管控工作不力，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，由洪达化工依照其有关规章制度给予处理。

以上（一）（二）人员中属于中共党员的，建议由有关部门按照党员管理权限和程序给予相应的党纪处分。

（三）建议问责的公职人员

孟**，男，中共党员，随官屯镇人大副主任，分管安全生产工作（含化工产业园），对洪达化工安全生产工作督促不力，建议对其诫勉。

（四）其他问责建议

建议郓城化工产业园管委会向郓城县委、县政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施建议

（一）洪达化工要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任。以案为鉴、警钟长鸣，对事故暴露的问题，制定有针对性的整改措施，全面准确开展安全风险辨识，落实风险隐患管控治理措施，制定煤仓和余煤使用管理制度，规范合理使用余煤，增设有毒气体报警仪，完善余煤仓自动控制系统和料位计量监控，提高信息化自动化管理水平。

（二）举一反三，强化风险隐患排查和教育培训。全县焦化和储煤企业，加强煤仓及储煤设施设备的安全管理，认真开展风险辨识，落实管控措施，提高全员风险辨识管控能力，避免安全风险想不到、管不到的现象；加强全员安全生产教育培训，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；强化生产现场管理和安全检查，从源头上彻查彻改各类风险隐患，做到隐患排查到位、问题整改到位、应急处置到位，严防事故发生。

（三）郓城化工产业园和行业监管部门，要认真吸取事故教训，认真落实省委省政府安全生产“八抓20条”创新举措，按照“三管三必须”的原则，全力压紧压实属地党政责任、部门行业监管责任，突出化工企业的安全监管，强化安全风险防控，持续加大隐患排查力度，加强执法检查，保持“打非治违”高压态势，压紧压实企业主体责任，有效防范生产安全事故。

山东洪达化工有限公司“11·13”

一般一氧化碳中毒事故调查组

2023年3月