不设起付线、封顶线，报销比例75%，关于“乙类乙管”，菏泽市医保政策这样优化

为确保人民群众平稳度过感染高峰期，近日，国家和山东省医疗保障局相继下发文件，优化新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策。市医保局会同市财政、卫生健康部门，第一时间落实要求，包括优化医保住院支付政策、提高基层就医门诊保障水平、保障医疗机构医疗救治费用、临时扩大医保药品目录保障范围、做好“互联网+”医疗服务和医保支付、完善价格形成机制、优化医保经办服务等，全力保障人民群众生命健康安全。相关政策自新型冠状病毒感染（简称“新冠”）实施“乙类乙管”之日起施行。

关于新冠患者住院治疗费用保障

为保障新冠患者不因住院费用问题影响治疗，住院的新冠患者延续“乙类甲管”时的政策，全额保障新冠患者的住院费用。新冠患者在所有收治医疗机构发生的，符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。该政策以新冠患者入院时间计算，先行执行至2023年3月31日。

关于新冠患者门急诊治疗费用保障

引导新冠患者基层就医，保证患者在感染早期能够及时获得医疗服务。加大医保对农村地区、城市社区等基层医疗机构（二级及以下医疗机构）倾斜支持力度，对在基层医保定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者门急诊费用实施专项保障，鼓励基层医疗机构配足医保药品目录内（含我省临时增补）的新型冠状病毒感染治疗药物，参保患者在基层医保定点医疗机构发生的与新冠治疗有关的政策范围内门急诊费用，不设起付线和封顶线，报销比例为75%，先行执行至2023年3月31日。

关于新冠患者用药保障

为适应当前疫情形势，满足新冠患者用药需求，决定临时扩大医保药品目录。对国家《新型冠状病毒感染诊疗方案》(以下简称《诊疗方案》)中不在基本医保目录内的新型冠状病毒治疗药品，临时性纳入医保基金支付范围，参照甲类药品管理，先行执行至2023年3月31日。

关于新冠患者在线诊疗

对于相关部门准许在线为出现新型冠状病毒感染相关症状、符合《新冠病毒感染者居家治疗指南》的患者提供的互联网首诊服务，给予价格和医保政策支持，继续按省医保局、省卫生健康委《关于做好新型冠状病毒感染互联网医疗保障服务工作的通知》(鲁医保发〔2022〕44号)执行。开展医保移动支付服务要严格落实国家医保局相关技术标准，依托全国统一的医疗保障信息平台，实现医保电子处方流转、医保移动支付和医保电子凭证的落地应用，确保“互联网+”医保服务安全便捷。

关于进一步完善价格形成机制

继续做好新型冠状病毒感染患者治疗所需药品等集中带量采购中选结果落地、绿色通道挂网和线下采购，医疗机构应将线下采购产品及时在采购平台备案。以医保定点医疗机构、大型连锁零售药店为重点，聚焦重点药品做好价格监测工作，不断完善价格监测机制、扩大监测范围，对异常价格情况配合相关部门做好政策引导和指导。

关于医保服务管理

及时将具有新型冠状病毒感染救治能力的非定点医疗机构纳入临时专项协议管理，指导定点医疗机构和临时专项协议医疗机构做好新型冠状病毒感染本地就医、异地就医的相关诊断、结算工作。进一步拓宽业务办理渠道，持续梳理简化服务流程，群众可通过山东省政务服务一网通办平台等“网上办、掌上办”渠道不见面办理业务。落实常规事项网上办、紧急事项及时办、特殊事项便民办、非紧急事项延期办、消除隐患放心办，切实做到医保经办管理不放松、医保经办服务不间断。

关于相关部门职责

新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”,是党中央、国务院在综合评估病毒变异、疫情形势和我国防控工作等基础上作出的重大决策。医保部门负责相关费用的审核、结算工作，加强基金监管；财政部门负责及时拨付财政补助资金；卫生健康部门负责指导医疗机构做好新型冠状病毒感染患者的认定、信息登记与上传工作，负责新型冠状病毒感染患者的信息、数据上传工作。各级各部门要加强协调联动，确保不折不扣将党中央、国务院决策部署和省委、省政府有关要求落实到位。

附：《关于认真贯彻落实医保发〔2023〕1号文件优化我省新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》

各市医疗保障局、财政局、卫生健康委，省医疗保险事业中心、省医疗保险基金稽核中心，胜利油田医疗保险管理服务中心：

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，根据新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”总体方案“保健康、防重症”要求，确保人民群众平稳度过感染高峰期，现就认真落实《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家疾控局关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》（医保发〔2023〕1号），进一步优化我省新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策通知如下：

一、优化医保住院支付政策

新型冠状病毒感染患者在所有收治医疗机构发生的，符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，继续执行前期费用保障政策，由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助，所需资金由各市财政先行支付，省级财政结合中央补助，对设区市（不含省财政直接管理县）按实际发生费用的80%予以补助，对省财政直接管理县按实际发生费用的90%予以补助。该政策以患者入院时间计算，先行执行至2023年3月31日。

二、提高基层就医门诊保障水平

协同推动实施分级诊疗，引导患者基层就医，确保医疗服务平稳有序。加大医保对农村地区、城市社区等基层医疗机构（二级及以下医疗机构）倾斜支持力度，鼓励基层医疗机构配足医保药品目录内（含我省临时增补）的新型冠状病毒感染治疗药物。对在基层医保定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者门急诊费用实施专项保障，参保患者在基层医保定点医疗机构发生的与新型冠状病毒感染救治有关的政策范围内门急诊费用，不设起付线和封顶线，报销比例全省统一为75%，先行执行至2023年3月31日。

参保患者在其他医疗机构发生的新型冠状病毒感染治疗门急诊费用，按照各统筹区现行基本医保门诊保障政策执行。

三、切实保障医疗机构医疗救治费用

各级医疗保障部门要进一步做好医保基金预拨付工作，保障新型冠状病毒感染患者收治医疗机构医保费用及时拨付到位，对收治医疗机构提前拨付不少于1—2个月的医保基金，并根据需要及时追加，确保医保基金充足。对新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者治疗费用不纳入医疗机构总额控制指标，确保患者得到及时救治，确保收治医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。

四、临时扩大医保药品目录保障范围

对国家《新型冠状病毒感染诊疗方案》（以下简称《诊疗方案》）中不在基本医保目录内的新型冠状病毒治疗药品，临时性纳入医保基金支付范围，参照甲类药品管理，先行执行至2023年3月31日；对于《诊疗方案》调出且不在基本医保目录内的药品，要按要求及时停止医保支付。省医保局将会同相关部门确定我省临时纳入医保支付的新型冠状病毒感染治疗药品名单，报国家医保局备案后执行，先行执行至2023年3月31日。

五、做好“互联网＋”医疗服务和医保支付

各地卫生健康部门要及时公布提供“互联网＋”医疗服务的医疗机构名单。对于行业部门准许在线为出现新型冠状病毒感染相关症状、符合《新冠病毒感染者居家治疗指南》的患者提供的互联网首诊服务，给予价格和医保政策支持，继续按省医保局、省卫生健康委《关于做好新型冠状病毒感染互联网医疗保障服务工作的通知》（鲁医保发〔2022〕44号）执行。开展医保移动支付服务要严格落实国家医保局相关技术标准，依托全国统一的医疗保障信息平台，实现医保电子处方流转、医保移动支付和医保电子凭证的落地应用，确保“互联网+”医保服务安全便捷。

六、进一步完善价格形成机制

继续做好新型冠状病毒感染患者治疗所需药品等集中带量采购中选结果落地、绿色通道挂网和线下采购，医疗机构应将线下采购产品及时在采购平台备案。以医保定点医疗机构、大型连锁零售药店为重点，聚焦重点药品做好价格监测工作，不断完善价格监测机制、扩大监测范围，对异常价格情况配合相关部门做好政策引导和指导。

七、提高医保保障能力

各地医保部门要结合医保基金运行实际，统筹推进政策落实，合理减轻群众负担，确保医保基金安全可持续。在此基础上，医保基金确出现收不抵支的统筹地区，可由当地财政给予适当补助。适时推动省内基金调剂。

八、优化医疗保障服务

各地要严格落实新型冠状病毒感染“乙类乙管”经办服务管理工作，及时将具有新型冠状病毒感染救治能力的非定点医疗机构纳入临时专项协议管理，指导定点医疗机构和临时专项协议医疗机构做好新型冠状病毒感染本地就医、异地就医的相关诊断、结算工作。加强基金运行分析，掌握新型冠状病毒感染救治费用对基金影响，制定基金调整工作预案。进一步拓宽业务办理渠道，持续梳理简化服务流程，积极引导通过“鲁医保”小程序、“爱山东”APP、山东省政务服务一网通办平台等“网上办、掌上办”渠道不见面办理业务。落实常规事项网上办、紧急事项及时办、特殊事项便民办、非急事项延期办、消除隐患放心办，切实做到医保经办管理不放松、医保经办服务不间断。要加强信息技术保障，及时做好信息系统的政策配置和调整工作，督促定点医疗机构按时完成接口改造、系统对接和测试等工作，确保患者正常就医结算。

九、强化部门联动配合

新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”，是党中央、国务院在综合评估病毒变异、疫情形势和我国防控工作等基础上作出的重大决策。各级各部门要提高政治站位，切实履行职责，医保部门负责相关费用的审核、结算工作，加强基金监管；财政部门负责及时拨付财政补助资金；卫生健康部门负责指导医疗机构做好新型冠状病毒感染患者的认定、信息登记与上传工作，负责新型冠状病毒感染患者的信息、数据上传工作。各级各部门要加强协调联动，确保不折不扣将党中央、国务院决策部署和省委、省政府有关要求落实到位。

本通知事项自新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”之日起施行，之前政策与本通知不一致的，按本通知执行。

山东省医疗保障局

山东省财政厅

山东省卫生健康委员会

2023年1月7日

来源：菏泽医保