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我市职工医保门诊共济保障改革正式实施

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近日,市政府办公室印发了《东营市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》,正式拉开我市职工医保门诊共济保障制度改革的序幕。

据了解,我市根据《山东省人民政府办公厅印发关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》,结合我市实际,出台了《东营市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》。旨在提高参保人员门诊待遇,推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式改革,通过调整统筹基金和个人账户结构,提高职工医疗保险基金共济保障能力。

就市民关心的改革相关内容,记者采访了市医保局相关工作人员,为大家进行解答。

●为什么要进行改革?

我国职工医保制度建立以来,实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式,随着经济社会的发展和人民医疗保障需求的日益增长,个人账户局限性愈发凸显,整体上个人账户基金积累过多,难以发挥作用,造成基金沉淀浪费;另一方面对于身患常见病、多发病和普通慢性病的患者来说,个人账户资金有限,不足以支付门诊治疗费用。

●门诊统筹待遇提高了多少?

扩大职工门诊统筹使用范围。由现行的二级及以下定点医疗机构扩大到三级及以下定点医疗机构。由现行的每人选定1家定点医疗机构扩大到最高不超过4家。

调整职工门诊统筹起付标准。由现行的二级及以下定点医疗机构400元/人/年,调整为与定点医疗机构级别挂钩,一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、400元、600元。

明确报销比例。一、二、三级定点医疗机构,在职职工报销比例分别为80%、70%、60%,退休职工比在职职工提高5个百分点。

提高门诊统筹年度封顶线。由1000元提高到3000元。

●参保职工可选几家定点医疗机构?

参保职工根据需要自愿选择市内1至4家,包括三级定点医疗机构。

●参保职工怎么选定点医疗机构?

参保职工持身份证、社保卡等有效身份证件前往所选定点医院进行签约,由定点医院负责备案签约。

●定点医疗机构是一次性备案还是随时备案?

一个自然年度内可随时办理定点选择,四家定点医疗机构可以拆开分别备案。

●如果想换定点怎么办?

参保职工首次签约后,未在已签约的定点医院发生费用的,本年度内可随时变更,无需到上一家定点医院进行解约,只需持身份证、社保卡等有效身份证件前往新的定点医院进行签约即可;已发生费用的本年度内不予变更。次年不需要变更的,无需重新签约,可在上一年度签约的定点医院继续使用;参保职工在上一年度签约的定点医院中已发生费用的,默认继续签约,不予变更。

●参保职工能在哪些医疗机构中选择定点?

参保职工可以在全市职工门诊统筹定点医疗机构中选择个人定点。

(具体名单可登录“东营市医疗保障局官网”或“东营医保”微信公众号查询)。

●定点医疗机构有级别要求吗?

没有。参保职工可以根据自身需要选择任意组合。

●起付标准累积计算吗?

是的。参保职工年度内符合条件的门诊费用累积计算起付标准,具体起付标准根据就诊当次医疗机构级别确定。

●起付标准是多少?

一个自然年度内,参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用累计起付标准分别为200元、400元、600元。

●参保职工普通门诊一年最多报多少钱?

职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额为3000元。

●参保职工普通门诊的报销比例是多少?

(一)在职职工在我市一级、二级、三级定点医疗机构门诊就医,使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用(含生育医疗费用),分别按80%、70%、60%支付;使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用(含生育医疗费用),参保职工自负10%后,再分别按80%、70%、60%支付。

(二)退休职工在我市一、二、三级定点医疗机构门诊就医,使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用,分别按85%、75%、65%支付;使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用,自负10%后,再分别按85%、75%、65%支付。

●普通门诊医药费怎么报销?

参保职工持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构普通门诊就诊,进行费用结算时,医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇,由医疗机构先行垫付医保报销部分,患者只需支付个人承担部分。

异地就医人员可以通过省平台异地联网结算。对未能联网结算的,参保患者可持医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料回参保地医保经办机构申请手工报销。

●门诊慢性病患者可享受门诊统筹待遇吗?

门诊慢性病患者因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用,可以自愿选择通过门诊慢性病或者门诊统筹进行报销,但不得同时享受双重待遇。

●门诊统筹报销可家人共用吗?

不可以。门诊统筹待遇是仅针对参保职工的一项保险待遇,不允许家庭成员共用。门诊就医要使用本人的医保凭证实名就医,避免因盗用、冒用医保卡构成欺诈骗保。

●个人账户降低了多少?

具体每个人的降低金额与缴费基数有关。

◆ 示例 ◆

参保人甲在三级医疗机构门诊因为做磁共振花费1200元,磁共振属于乙类治疗项目,首先自付10%,纳入统筹报销金额是1200×90%=1080元,减去起付线:1080-600=480元,按照60%进行报销,480×60%=288元。

如果甲在同一年度再次发生医疗费用,则不需要再扣除起付线,可直接按比例进行报销。

继续以甲为例,甲在三级医院就诊后,到二级医院购买某甲类药品100元,按照公式100×70%=70元计算得出,可以报销70元。

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