2022年理赔案例| 主动为客户寻找赔付理由，新华保险这样做

一、案例详情

波市的X女士是一名家庭主妇，五年前她在朋友的推荐下为自己配置了新华保险《多倍保障重大疾病保险》，保额10万元。

2021年6月中旬，X女士因“头晕乏力20余天”，前往医院就诊，经检查诊断为右侧侧脑室中枢神经细胞瘤、颅内占位性病变，后经手术治疗出院。

出院后的半年多时间里，因病情需要，她又辗转多家医院进行复查及康复治疗，医疗费用的支出让这个家庭陷入了困境。2022年2月份，X女士在收拾家务时发现了5年前为自己配置的保险保单，便立即拨打了新华保险客户服务热线95567咨询保险责任和理赔事宜。

X女士整理齐全材料后提交了理赔申请，但是按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），中枢神经细胞瘤（WHO Ⅱ级）属于行为动态未定性的肿瘤，同时根据合同条款约定，X女士的疾病诊断并未达到合同约定的 “良性脑肿瘤”赔付标准。

“想客户之所想，急客户之所急”，公司核赔人员第一时间前往客户就诊过的多家医院访谈大夫了解病情及诊断依据，并获取更详尽的病理材料。根据新华保险2020年11月制定的《疾病保险产品择优理赔方案》，ICD-O-3肿瘤形态学编码为0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）均纳入良性脑肿瘤范畴，命名修订为“严重非恶性颅内肿瘤”。公司核赔人员从“择优理赔”的定义更有利于客户的角度出发，根据调查结果及客户疾病的肿瘤形态学编码和治疗方案，出具了符合 “严重非恶性颅内肿瘤”的赔付条件的理赔结论。

最终按照《多倍保障重大疾病保险》保险责任正常给付10万元重大疾病保险金、5万元前10年关爱保险金，并豁免后续共15期保费合计6.24万元，该保单继续有效。结案后，X女士多次感谢公司能够给出人性化的赔付标准，能够与时俱进在医疗技术发展的同时不断改善理赔服务标准，得到了客户和机构的一致好评。

二、案例启示

随着现代医学最新进展并结合我国重大疾病保险发展情况，并广泛研究参考国际经验，中国保险行业协会特制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》。新华保险已根据监管要求与发展现状同步更新重大疾病标准定义，于2020年11月制定了《疾病保险产品择优理赔方案》。

新华保险将始终秉承“快理赔、优服务”的品牌特色，保障所有新老客户权益，针对未使用新规范定义的全部疾病保险产品，包括重大疾病保险产品、恶性肿瘤或心脑血管疾病等特种疾病保险产品，将择优按照该病种在新旧规范中更有利于客户赔付的定义作为理赔依据。