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昌邑市以流程再造推动医保政策无感兑现

2022-08-17 17:12:04 来源: 网易潍坊 举报
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医保政策涉及千家万户,与群众生活息息相关。昌邑市围绕服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简的“四个最”改革目标,坚持问题导向、目标导向、结果导向相统一,以打造服务过程“无感”、权益保障“有感”的“无感医保”为引领,创新工作机制,深化流程再造,探索形成从待遇审批、结算支付、诊疗用药到基金监管的医保政策全链条“无感兑现”新模式。

延伸服务触角,实现医保待遇“无感”智办

孩子在外地,老伴出院后需要吃药。听说到医院和卫生室拿药能报销一半,但是需要到县城大厅办手续,开车也得近一个小时,这成为困扰昌邑市市民李大爷的一件难事。“医保局的工作人员在了解到我的情况后,主动为我办理了普通门诊签约,在附近的医院、卫生室拿药就可以报销了。”李大爷满意地对记者说。

该市以打通医保服务“最后一公里”为目标,创新建立以“e”网络为支撑、“栈”网点为载体的“邑”保e栈立体服务新格局,率先启用医保“掌办”APP、网上服务大厅,在10个镇街区和24家定点医院设立医保服务站,定点村卫生室、药店、银行等设立医保服务点346处,将政策咨询、“两病”申报、慢性病申办、居民参保缴费等全部纳入服务范围,建立起线上线下相融合、市镇村三级贯通、向第三方机构拓展的立体式服务体系,在全省率先实现医保经办服务延伸下沉。

该市还探索建立以服务体系为基础、数据分析为支撑、上门服务为载体的医保待遇审批“无感”智办新模式,建立“医保数据库”,打破部门之间“数据壁垒”,推动医保、卫健、民政等信息实时共享,掌握群众门诊、住院等诊疗行为,精准研判其在门诊签约、慢性病办理、医疗救助等方面的需求,上门提供医保电子凭证激活、慢性病及“两病”认定、医疗费用补报等业务,让群众“零等待、零跑腿”享受医保待遇审批办理“无感”服务。目前,已累计开展上门服务8000多人次。

突出流程再造,实现医保服务“无感”经办

“真是没想到这么方便了,用一纸承诺代替繁杂证明,不用为了忘带证件多跑好几趟了,既贴心又省心。”在医院结算窗口,一位刚晋级“爸爸”的年轻人原本还因为忘带准生证担心无法报销。

该市针对医保服务事项链条长、环节多,群众往往需要跑多个窗口、多次跑弊端,创新实施减少证明材料、减少群众跑动次数“双减”行动,全面推进医保经办服务流程再造,强力减材料、简流程、压时限,医保政务服务事项即时办结率达到100%,限时办结事项办理时限压缩50%以上,新生儿参保、生育医疗费用报销等服务事项由“一事多流程”变为“多事一流程”,让群众享受到“一次申请、多事联办、一次办好”的“无感”医保服务。

该市以群众眼中的“一件事”为标准,将医疗保险报销流程进行重塑和优化,将之前的基本医保、大病保险、医疗救助、职工长期护理等7个事项分制清单、多头结算、重复往返,变为“一窗受理、打包办理、一站办结”,一张结算清单实现多个报销事项“无感”联办,办事环节减少2/3,群众由过去最少跑3次减少至最多跑1次。针对医疗救助群体生活困难实际情况,创新推行医疗救助费用极简结算模式,由之前的参保人员出院垫付费用—到乡镇人社所提交材料审核—医保部门报销“三步走”,变为一个窗口受理、一次性办结,已有8510人次受益。

落实惠民政策,实现医保用药“无感”代办

“大爷,咱工作人员已经帮您办好了。您以后带这个表拿药就能报销了。”在昌邑人民医院住院处窗口工作人员一边解释一边把代替办好的《慢性病备案表》递到张大爷手中,这也是潍坊市开出的第一张在医院办理的《慢性病备案表》。

该市为推动医保惠民政策落实落地,创新建立“无缝衔接、一窗服务、双向考核、三级联动、四方协作”的“01234”昌邑模式,探索“互联网+医保+医疗+医药”三医联动机制,去年以来,全市179万人次享受医保惠民政策,报销金额达到7.3亿元。聚焦推动国家“将高血压、糖尿病用药纳入医保报销”惠民政策有效落地,采取为建档立卡人员上门办理“两病”备案、将公共卫生管理系统内新增“两病”人员同步纳入用药保障范围、“两病”人员在医院就诊自动完成备案等创新举措,形成“两病”“准入—诊疗—报销”全链条“无感”服务新模式,累计16.9万人次享受到“两病”政策红利,报销费用360多万元。

该市还持续优化慢性病评审工作机制,在潍坊首个、全省率先开展“慢病在院办、出院即拿证”慢性病评审认定新模式,即建立“医保+医疗”联动机制,慢性病患者在住院诊疗时,由医生根据患者病情帮助准备申请材料,并及时上传医保系统完成慢性病认定。该模式运行后,慢性病资格认定由之前的复印病历、现场提交材料等5个步骤减少为准备材料、提交认定2个环节,且全部由工作人员帮助完成,群众“零打扰、零成本”完成慢性病资格认定,累计有2667人次受益,创新做法在全省进行宣传推广。

强化数字赋能,实现医保支付“无感”秒办

该市围绕破解群众看病就医过程中缴费慢、排队长这一痛点和堵点,依托国家医保局推行的“医保电子凭证”,探索就医全流程掌上结算模式,群众从挂号、就诊、取药到报销结算全部通过手机自助办理,做到“一个手机走遍全程、轻松扫码完成支付”,人均等待时间减少30分钟以上,实现了“就医不排队、服务有温度”。

同时,该市依托“医保电子凭证”推行群众日常购药“一卡通行”,24家定点医院、216家定点药店、74家个体诊所全部开通“一卡通行”功能,实施移动手机端“扫码”“刷脸”支付,群众购药实现无卡结算、扫码秒付。创新“互联网+医保”服务模式,探索群众线上购药、医保结算、送药上门“一站式”服务链条,极大方便了群众日常用药。探索“信用就医购药、无感快捷支付”服务模式,推动医保、医院、商业银行多方协作,签约群众在完成诊疗服务后医院信息系统自动发起基于信用的无感支付服务,发生医疗费用的医保部分实时结算、自费部分通过个人账户自动支付。整个过程中,就医群众无需做任何付费动作,实现就医过程的无感支付。

创新监管方式,实现医保基金“无感”督办

该市把守护好群众医保基金“钱袋子”、保障医保基金安全有效使用作为重要职责,全面加强医保内控风险管理,在全省率先梳理、集成包含22项内控工作制度、68项内控管理细则、30个重点环节139个风险点的内控管理制度体系,设置事前提醒、事中审核、事后监管“三审三拦截”多道关口,全面排查整治基金收支平衡、业务管理、基金使用、数据统计等方面的风险隐患,形成全链条、全方位监管体系。积极推进内控管理信息系统建设,在全省首个建立内控信息化管理子系统,构建以医保数据汇集为基础,以智能监管、预警处置为两翼,以运行监测等系统为延伸的“1+2+N”智能监管新模式,实现了内控管理由“人工管”向“智能管”的转变,相关工作走在全省前列。

该市还率先建立医保社会监督员制度,采取公开选聘和定向选聘、单位推荐和社会报名相结合的方式,从两代表一委员、基层干部、普通群众中选聘76名社会监督员,对医保各个领域、各个环节工作进行社会监督,为医保事业健康发展保驾护航。线上线下监管联动、内部外部监督互促,提前发现并纠正60多个风险点,有效增强了医保基金监管的针对性和实效性。

(来源:大众报业·大众日报客户端)

夏天 本文来源:网易潍坊 责任编辑:刘东_wf011
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