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山东:2021年全省共检查定点医药机构68976家,追回医保基金15.42亿元

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今天下午,省政府新闻办召开发布会,介绍贯彻落实《山东省医疗保障基金监督管理办法》有关情况,并回答记者提问。

山东:2021年全省共检查定点医药机构68976家,追回医保基金15.42亿元
山东:2021年全省共检查定点医药机构68976家,追回医保基金15.42亿元

中新社记者:
  刚才发言人提到,《办法》是对国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》的全面贯彻,请问《条例》实施一年来,查处的主要违法违规问题有哪些?
山东:2021年全省共检查定点医药机构68976家,追回医保基金15.42亿元
郭际水答:去年,各级医保行政部门会同审计、公安、卫生健康、市场监管等部门,深入贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》,先后开展了打击欺诈骗保专项行动、基层医疗卫生机构开展医保基金使用管理问题专项排查整治行动等,严格查处违法违规使用医保基金问题,严厉打击欺诈骗保。在检查中,发现社会办医疗机构存在的主要问题是:诱导、协助他人冒名就医购药、虚构医疗服务项目和费用,以及“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为;基层医疗卫生机构存在的主要问题是:挂床住院、分解处方、超量开药;冒用死亡人员、外出务工人员身份信息,或通过留存、盗刷参保人员医保凭证套取骗取医保门诊统筹金等;公立医疗机构存在的主要问题是:超医保范围用药、过度检查、超标准收费、分解项目收费等违规问题。2021年,全省共检查定点医药机构68976家,暂停医保结算1563家,解除医保协议720家,行政罚款530家,处罚2367.45万元,追回医保基金15.42亿元,统一曝光32起典型案例,形成了有力震慑。
今年,医保基金监管重点针对欺诈骗保高发领域、重大问题线索、医保基金使用的重点对象,继续会同公安、卫健等部门开展打击欺诈骗保专项行动,筑牢医保基金安全防护网。
中宏网记者:
  请问卫生健康部门在促进医保基金规范使用方面开展了哪些工作、采取了哪些措施?
山东:2021年全省共检查定点医药机构68976家,追回医保基金15.42亿元
秦成勇答:近年来,我省各级卫生健康行政部门坚决落实行业管理责任,持续规范医疗服务行为,配合医保部门坚决打击欺诈骗保行为,不断强化优化医保基金合理安全使用,切实维护群众的健康权益。
一是落实医疗机构的主体责任。督促各医疗机构严格履行医保基金规范使用的主体责任,强化《中华人民共和国医师法》《山东省医疗保障基金监督管理办法》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等医保基金规范使用有关法律法规、规定的教育培训,指导其建立健全医保基金使用内部管理制度规范,自觉履行医保协议规定,严格执行医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准,落实实名制就医等规定,合理进行检查、诊疗、用药,依法依规使用医保基金。二是规范医疗机构的诊疗行为。指导监督医疗机构严格落实有关诊疗指南、技术操作规范和临床路径,规范医疗行为,提升诊疗能力。积极推行“单病种、多学科”诊疗理念,优化诊疗模式,提高临床科学决策水平。规范实施医疗检查项目,促进合理医疗检查。指导监督公立医院落实好药品耗材集中带量采购和使用,加强抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药物、高值耗材等使用情况监测监管,提高药品耗材使用规范化水平。三是加强医疗机构的监督管理。各级卫生健康部门压实监管责任,坚持问题导向,强化监察执法力度,2021年开展了“不合理医疗检查治理专项行动”“民营医院管理年”“医疗机构工作人员廉洁从业专项行动”“规范医疗机构医疗服务及收费行为促进医保基金合理使用”等多项专项治理行动,配合医保、公安等部门开展“进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作”等,坚决打击医疗机构违法违规使用医保基金问题,促进医保基金规范合理使用。
下一步,全省卫生健康行政部门将深入贯彻落实国家卫生健康委和省委、省政府的决策部署,以推动公立医疗机构高质量发展为主线,以“医疗机构工作人员廉洁从业专项行动”等为抓手,不断加强医疗机构日常监管,规范医疗机构和医务人员医疗服务行为,协同医保、公安等部门严厉打击欺诈骗保行为,进一步织牢基金“安全网”,护好百姓“救命钱”。
大众日报记者:
  刚才发言人在解读《办法》时提出,今年基金监管将突出“三个聚焦”,查处大案要案,请问具体内容是什么?
郭际水答:围绕贯彻落实好《办法》,做好2022年全省医保基金监管工作,突出三个聚焦,持续开展打击欺诈骗保联合行动。一是聚焦社会办定点医疗机构、基层医疗卫生机构、医养结合机构内设定点医疗机构等重点对象,坚决查处冒用外出务工、死亡人员身份信息套取医保门诊统筹基金等违法违规行为,以及“假病人、假病情、假票据”等恶意骗保行为。二是聚焦血液透析、串换药品和高值医用耗材使用等欺诈骗保高发领域,加强对异常医疗费用增长、高值药品耗材使用、过度诊疗检查和个人超量用药等违规行为的监管。三是聚焦纳入医保的抗肿瘤靶向药使用、篡改肿瘤患者基因检测结果、医保卡违规兑付现金,以及利用享受医保待遇的机会转卖医保药品并获得非法利益等重大案件。积极会同相关部门、动员社会各方力量,共同筑牢医保防护线,织密基金监管网。
(来源:山东省人民政府新闻办公室)

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