坊子区人民医院：肺小结节的个体化治疗

随着大众对健康的重视，低剂量螺旋CT（LDCT）在健康体检和肺癌筛查中被广泛应用，肺小结节的检出率也随之提高。许多人对检查发现的肺小结节 闻之色变，惶恐不安，忧心忡忡，甚至怀疑自己患了肺癌，寿命不会太长。“肺部结节就是肺癌，都需要手术切除”——这种错误的观点目前普遍存在。

当发现肺上有结节之后，自然想知道肺结节是良性还是恶性，下一步就是怎么治疗。患者可能会去很多医院就诊，网上搜索相关知识，得到的回答可能各不相同。有的认为肺结节是肺癌可能性很小，建议观察随访。有的建议手术，有的建议穿刺检查。患者究竟该听取那个医生的建议呢？这是一个很复杂的问题，既然医生给出不同建议、没有确定方案，就说明有很多问题需要进一步研究。临床上对于肺部小结节的处理也有很多模糊和争议之处。

影像学发现的直径5mm—10mm的肺部结节可以定义为“肺小结节”，直径≦5 mm为肺微小结节。肺结节≠肿瘤，肿瘤≠癌。人工智能（AI）辅助影像检查的肺结节检出率很高，但有经验的临床医生不会盲从AI的结果，而会配合其他检查给出恰当的结论，以减少过度诊断和患者的恐慌。根据结节的密度，肺部结节分类为实性结节和亚实性结节，亚实性结节分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节。肺小结节按照病灶的数量可分为孤立性（单个结节）和多发性（2个及以上）。外科医生对于需手术的多发肺小结节的定义，要求每个肺小结节的直径超过7mm，同时肺小结节的数量≥2个。

肺结节是良性还是恶性，要看高危因素、家族史、临床症状、影像学特点以及术后病理。肺结节是否危险，非常重要的是看肺结节是否有变化。长期不变化的实性结节，很可能是炎性增殖灶或肺内淋巴结，为良性病变。有些磨玻璃结节就算已经达到8mm，如果数年都没有变化，也没有多大危险，充其量是“纸老虎”，很可能是腺瘤样增生或原位癌。原位癌被世界卫生组织的分类中踢出“癌”范畴，其目的就是尽可能减少不必要的手术。毕竟很多原位癌会长期存在于肺内不生长或极其惰性的生长，只要定期随访，推迟手术结果是一样的。而过早手术反而会早早损失一部分肺组织而可能影响生活。

能够明确良恶性的手段有两种，一个是术前穿刺取组织做病理，另一个是切了之后做术后病理。辐射很高的PET-CT并不能明确肺结节的性质，只能做辅助参考。对肺结节“宁错杀，不放过”的观点是完全错误的。因为肺不可再生，能耐受手术治疗的次数非常有限，且即便是相对段切、肺叶切除来说，损伤更小的楔形切除术，对人体依然会产生不小的风险和负担。因此，不管结节良恶性，不管是否真有必要，盲目地将无比珍贵的手术机会用掉，等到将来真有肺部手术需要时，可能就只能感叹“肺到用时方恨少”了。

肺小结节的诊断及治疗牵涉很多因素，手术能够完全治愈肺癌。如果肺小结节是肺癌，肯定越早手术越好，因此肺小结节患者的选择其实就是随访观察或者手术。究竟是观察或者手术，以下因素需要综合考虑：

1.病灶大小：CT提示结节较大，直径超过8mm，即使高度怀疑肺癌的结节，最少还是可以观察2周时间，看结节会不会缩小或者消失，然后才考虑是否需要手术。如果结节很小，直径小于5mm，大部分都可以长期随访观察，除非结节形态高度怀疑肺癌，经随访结节持续存在，甚至有微小变化，可以考虑手术切除。

2.结节性状：如果CT发现增值病灶或者有钙化灶，一般会建议随访，考虑良性可能性大。这种情况建议每年复查CT就可以。纯磨玻璃结节直径小的可以随访，半年或者一年随访一次胸部CT。较大的考虑原位腺癌，原位癌不会发生转移，所以随访时间长也不用太担心。混杂样磨玻璃结节尤其是实性成分占多数的，这种情况肺癌可能性显著增加，而且会有癌细胞侵润，不适合长时间随访，应该尽早手术，即使结节直径小于8mm。

4.患者身体状况：肺功能也是制定手术方案时需要考虑的因素。有的患者肺功能较差，只能承受肺段或者楔形切除手术，甚至不能手术，这种情况我们在确诊后可以考虑射频消融及术后辅助治疗。对于多个肺结节，需要切除较多肺组织，而肺功能不容许，可以切除部分表浅的肺结节，对深部的结节射频消融。这部分患者术后需要化疗及靶向治疗。

5.医生手术技巧：胸腔镜手术应用已经很普及了，手术创伤小，患者恢复快。我们开展的单孔腔镜手术，创伤更小，一个3cm 小孔，可以完成肺部各种手术。如果没有掌握单孔腔镜技术，尤其是有的医生甚至还要开胸撑开肋骨创伤较大的手术方式，对肺结节的手术，可以更保守一点，随访时间更长，确诊后再手术。

6.医院条件、结节精确定位方法：肺结节的治疗，医院设备条件也是非常重要。除了手术设备，更重要的是肺结节定位设备。由于我们开展的单孔腔镜手术，对磨玻璃结节用指头去触摸很困难，而且不准确。有的部位手指触摸不到，因此就需要一些设备方法在手术前及手术中对肺结节的精确定位，如三维成像技术、肺结节导航系统，包括磁导航和更先进LUNG-pro导航技术。

对于拟行手术的患者，在手术前不要试图去穿刺活检。穿刺有两种结果，找到癌细胞和没找到。但如果没找到，也不能排除是肺癌的可能，还是需要手术；找到了，那肯定更需要手术，所以穿刺对需要手术的患者，没有价值。相反，穿刺肯定会刺破肿瘤的基膜，可能造成癌细胞种植、血液及淋巴结管播散，让本来是早期的肺癌变成晚期。

肺结节手术方式选择包括肺叶切除、肺段切除和楔形切除等。肺小结节的术式应该依据患者具体情况精准化定制。目前，国际和国内针对不同的术式开展了很多研究，例如，一些研究在乳头亚型、微乳头亚型患者中对比了楔形切除和肺段切除；一些研究发现对于直径≤10 mm的周围型实性小结节肺癌，肺段切除术和肺叶切除术具有相当的5年总生存率。淋巴结手术方式也包括采样、系统清扫和系统采样等。在理论上，小于10mm的是早期肺癌，基本不会出现淋巴结转移，不需要进行系统淋巴结清扫。

若肺部有多个肺小结节，应对每个结节的大小、性质、位置等进行单独评估。对多发肺小结节的处理应遵从以下原则：

1. 均在同侧:尽量完全切除，若实在切除不完，先处理大的和实性的。术后根据病理决定其余病灶是观察或者靶向治疗。

2. 左多右少:先处理左侧，尽量完全切除大的和实性的。若左侧均为良性，右侧观察。若左侧有一个为肺癌，则左侧其他的和右侧的均可观察，或者根据临床检测结果行靶向治疗。

3. 右多左少:先处理右侧，尽量完全切除大的和实性的，若右侧均为良性，左侧观察。若右侧有一个为肺癌，则右侧其他的和左侧的均可观察，或根据临床检测结果行靶向治疗。

4.若双侧肺叶均各有一个结节，现在通常不会一次性切除，短期内风险较大，而且一侧肺小结节切除后，对侧的结节可能会自行消失，患者可能从靶向治疗中获益，导致对侧的肺小结节消失。

潍坊市坊子区人民医院心胸外科以“胸部微创手术”以及 “以手术为主的胸部肿瘤综合治疗”为科室发展方向，开展了普胸外科的常规手术，如肺癌、食管癌、纵隔肿瘤根治术、以及复杂胸部手术如心包内全肺切除术、支气管袖式切除、肺动脉成形术、三切口食管癌根治术、巨大胸部肿瘤切除术等。从2009年开始开展胸腔镜手术，现已能完成胸腔镜下肺叶、肺段及联合亚段切除术，肺大疱切除、胸膜活检、纵隔肿瘤切除术等常规手术。开展单孔胸腔镜手术近10年，单孔胸腔镜技术已日臻完善。在临床实践中，我们面对不同的患者，在循证医学的指导下，通过全面了解患者病情，经多学科会诊告知患者所有可行治疗方案后，将临床指南和个体化治疗相结合，将医患共同决策的模式应用到一线，制定最佳治疗方案，使肺小结节的诊断和治疗变得更加简便、准确、安全。

来源：潍坊市坊子区人民医院