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坊子区人民医院:肺小结节的个体化治疗

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随着大众对健康的重视,低剂量螺旋CT(LDCT)在健康体检和肺癌筛查中被广泛应用,肺小结节的检出率也随之提高。许多人对检查发现的肺小结节 闻之色变,惶恐不安,忧心忡忡,甚至怀疑自己患了肺癌,寿命不会太长。“肺部结节就是肺癌,都需要手术切除”——这种错误的观点目前普遍存在。

当发现肺上有结节之后,自然想知道肺结节是良性还是恶性,下一步就是怎么治疗。患者可能会去很多医院就诊,网上搜索相关知识,得到的回答可能各不相同。有的认为肺结节是肺癌可能性很小,建议观察随访。有的建议手术,有的建议穿刺检查。患者究竟该听取那个医生的建议呢?这是一个很复杂的问题,既然医生给出不同建议、没有确定方案,就说明有很多问题需要进一步研究。临床上对于肺部小结节的处理也有很多模糊和争议之处。

影像学发现的直径5mm—10mm的肺部结节可以定义为“肺小结节”,直径≦5 mm为肺微小结节。肺结节≠肿瘤,肿瘤≠癌。人工智能(AI)辅助影像检查的肺结节检出率很高,但有经验的临床医生不会盲从AI的结果,而会配合其他检查给出恰当的结论,以减少过度诊断和患者的恐慌。根据结节的密度,肺部结节分类为实性结节和亚实性结节,亚实性结节分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节。肺小结节按照病灶的数量可分为孤立性(单个结节)和多发性(2个及以上)。外科医生对于需手术的多发肺小结节的定义,要求每个肺小结节的直径超过7mm,同时肺小结节的数量≥2个。

肺结节是良性还是恶性,要看高危因素、家族史、临床症状、影像学特点以及术后病理。肺结节是否危险,非常重要的是看肺结节是否有变化。长期不变化的实性结节,很可能是炎性增殖灶或肺内淋巴结,为良性病变。有些磨玻璃结节就算已经达到8mm,如果数年都没有变化,也没有多大危险,充其量是“纸老虎”,很可能是腺瘤样增生或原位癌。原位癌被世界卫生组织的分类中踢出“癌”范畴,其目的就是尽可能减少不必要的手术。毕竟很多原位癌会长期存在于肺内不生长或极其惰性的生长,只要定期随访,推迟手术结果是一样的。而过早手术反而会早早损失一部分肺组织而可能影响生活。

能够明确良恶性的手段有两种,一个是术前穿刺取组织做病理,另一个是切了之后做术后病理。辐射很高的PET-CT并不能明确肺结节的性质,只能做辅助参考。对肺结节“宁错杀,不放过”的观点是完全错误的。因为肺不可再生,能耐受手术治疗的次数非常有限,且即便是相对段切、肺叶切除来说,损伤更小的楔形切除术,对人体依然会产生不小的风险和负担。因此,不管结节良恶性,不管是否真有必要,盲目地将无比珍贵的手术机会用掉,等到将来真有肺部手术需要时,可能就只能感叹“肺到用时方恨少”了。

肺小结节的诊断及治疗牵涉很多因素,手术能够完全治愈肺癌。如果肺小结节是肺癌,肯定越早手术越好,因此肺小结节患者的选择其实就是随访观察或者手术。究竟是观察或者手术,以下因素需要综合考虑:

1.病灶大小:CT提示结节较大,直径超过8mm,即使高度怀疑肺癌的结节,最少还是可以观察2周时间,看结节会不会缩小或者消失,然后才考虑是否需要手术。如果结节很小,直径小于5mm,大部分都可以长期随访观察,除非结节形态高度怀疑肺癌,经随访结节持续存在,甚至有微小变化,可以考虑手术切除。

2.结节性状:如果CT发现增值病灶或者有钙化灶,一般会建议随访,考虑良性可能性大。这种情况建议每年复查CT就可以。纯磨玻璃结节直径小的可以随访,半年或者一年随访一次胸部CT。较大的考虑原位腺癌,原位癌不会发生转移,所以随访时间长也不用太担心。混杂样磨玻璃结节尤其是实性成分占多数的,这种情况肺癌可能性显著增加,而且会有癌细胞侵润,不适合长时间随访,应该尽早手术,即使结节直径小于8mm。

3.结节位置:结节的位置对于制定诊疗计划也很重要。左右各侧肺分为上肺叶、中(舌肺叶)及下肺叶。每个肺叶又由很多肺段组成。建议长期观察随访的肺结节,我们会根据病灶位置及大小形态来建议观察随访间隔时间长短。如果结节靠近肺门,考虑肺癌可能,会建议密切观察,3个月做一次CT。因为靠近肺门的结节,一旦增大,手术切除就比较困难,而且容易发生肺门淋巴结转移。随访间隔时间长,肿瘤增大较快,由于靠近肺门,可能造成肿块边缘距离正常组织的切缘不够,肿瘤容易复发甚至不能完全切除。靠近肺周边的结节,尤其是靠近胸膜的肺结节,经过一段时间随访,如果结节形态像肺癌,可以积极手术切除。理由是:(1)靠近胸膜结节容易转移,胸膜种植;(2)对周边肺结节切除肺组织相对少,对患者肺功能影响很小。如果肺结节位于肺实质较深的位置,但在肺段的中间,可以行肺段切除,这种情况也可以相对积极手术。但是如果结节位置较深,同时位于几个段交界处,又不适合亚肺段切除,则可以继续观察,在结节继续增大或者出现部分实性成分,再考虑肺叶切除。

4.患者身体状况:肺功能也是制定手术方案时需要考虑的因素。有的患者肺功能较差,只能承受肺段或者楔形切除手术,甚至不能手术,这种情况我们在确诊后可以考虑射频消融及术后辅助治疗。对于多个肺结节,需要切除较多肺组织,而肺功能不容许,可以切除部分表浅的肺结节,对深部的结节射频消融。这部分患者术后需要化疗及靶向治疗。

5.医生手术技巧:胸腔镜手术应用已经很普及了,手术创伤小,患者恢复快。我们开展的单孔腔镜手术,创伤更小,一个3cm 小孔,可以完成肺部各种手术。如果没有掌握单孔腔镜技术,尤其是有的医生甚至还要开胸撑开肋骨创伤较大的手术方式,对肺结节的手术,可以更保守一点,随访时间更长,确诊后再手术。

6.医院条件、结节精确定位方法:肺结节的治疗,医院设备条件也是非常重要。除了手术设备,更重要的是肺结节定位设备。由于我们开展的单孔腔镜手术,对磨玻璃结节用指头去触摸很困难,而且不准确。有的部位手指触摸不到,因此就需要一些设备方法在手术前及手术中对肺结节的精确定位,如三维成像技术、肺结节导航系统,包括磁导航和更先进LUNG-pro导航技术。

对于拟行手术的患者,在手术前不要试图去穿刺活检。穿刺有两种结果,找到癌细胞和没找到。但如果没找到,也不能排除是肺癌的可能,还是需要手术;找到了,那肯定更需要手术,所以穿刺对需要手术的患者,没有价值。相反,穿刺肯定会刺破肿瘤的基膜,可能造成癌细胞种植、血液及淋巴结管播散,让本来是早期的肺癌变成晚期。

肺结节手术方式选择包括肺叶切除、肺段切除和楔形切除等。肺小结节的术式应该依据患者具体情况精准化定制。目前,国际和国内针对不同的术式开展了很多研究,例如,一些研究在乳头亚型、微乳头亚型患者中对比了楔形切除和肺段切除;一些研究发现对于直径≤10 mm的周围型实性小结节肺癌,肺段切除术和肺叶切除术具有相当的5年生存率。淋巴结手术方式也包括采样、系统清扫和系统采样等。在理论上,小于10mm的是早期肺癌,基本不会出现淋巴结转移,不需要进行系统淋巴结清扫。

若肺部有多个肺小结节,应对每个结节的大小、性质、位置等进行单独评估。对多发肺小结节的处理应遵从以下原则:

1. 均在同侧:尽量完全切除,若实在切除不完,先处理大的和实性的。术后根据病理决定其余病灶是观察或者靶向治疗。

2. 左多右少:先处理左侧,尽量完全切除大的和实性的。若左侧均为良性,右侧观察。若左侧有一个为肺癌,则左侧其他的和右侧的均可观察,或者根据临床检测结果行靶向治疗。

3. 右多左少:先处理右侧,尽量完全切除大的和实性的,若右侧均为良性,左侧观察。若右侧有一个为肺癌,则右侧其他的和左侧的均可观察,或根据临床检测结果行靶向治疗。

4.若双侧肺叶均各有一个结节,现在通常不会一次性切除,短期内风险较大,而且一侧肺小结节切除后,对侧的结节可能会自行消失,患者可能从靶向治疗中获益,导致对侧的肺小结节消失。

潍坊市坊子区人民医院心胸外科以“胸部微创手术”以及 “以手术为主的胸部肿瘤综合治疗”为科室发展方向,开展了胸外科的常规手术,如肺癌、食管癌、纵隔肿瘤根治术、以及复杂胸部手术如心包内全肺切除术、支气管袖式切除、肺动脉成形术、三切口食管癌根治术、巨大胸部肿瘤切除术等。从2009年开始开展胸腔镜手术,现已能完成胸腔镜下肺叶、肺段及联合亚段切除术,肺大疱切除、胸膜活检、纵隔肿瘤切除术等常规手术。开展单孔胸腔镜手术近10年,单孔胸腔镜技术已日臻完善。在临床实践中,我们面对不同的患者,在循证医学的指导下,通过全面了解患者病情,经多学科会诊告知患者所有可行治疗方案后,将临床指南和个体化治疗相结合,将医患共同决策的模式应用到一线,制定最佳治疗方案,使肺小结节的诊断和治疗变得更加简便、准确、安全。

来源:潍坊市坊子区人民医院

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