2022年，市医疗保障局总体工作思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚持以人民健康为中心，持续践行“十一个关系”，坚定“九种理念”，以“办人民满意的医保、创担当实干的机关”为工作目标，抓好“党建引领线”和“业务提升线”两条主线，确保2022年全市参加社会医疗保险的市民达到85万人以上，医保基金筹资总额达到18亿元以上，医保基金支出稳定在13亿以内，为同心同向建设更高水平开放型现代化上合新区贡献医保力量。具体工作思路是：
一、围绕“一个目标”，持续完善多层次医疗保障体系
围绕“办人民满意的医保、创担当实干的机关”这一工作目标，坚决贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，完善现行的基本医保、大病保险、全民补充医保、医疗救助等保障层次，促进各类医疗保障待遇互补衔接。
（一）着力为参保群众提供普惠保障。提高居民医保筹资标准，将参保居民一、二档财政补贴分别提高到820元/人、740元/人。落实67种降压药、43种降糖药保障政策，确保“两病”门诊报销比例保持在50%以上。落实住院患者“双向转诊”政策，确保目录内职工医保住院费用平均报销90%左右，居民医保住院费用平均报销75%左右。
（二）着力为重疾患者提供延伸保障。坚持电子病历首页对比、影像学医师笔迹对比、审核留痕三项工作制度，确保门诊慢特病资格“准入一个、正确一个、受益一个”。针对部分高价药纳入医保目录后医院“一药难求”的问题，扩大定点医院和特供药店“双渠道”供药范围，将15种国家谈判药品纳入“双渠道”供药范围，让群众“买得到、用得上、报得了”，确保享受门诊大病待遇的患者报销比例达到75%以上。
（三）着力为困难家庭提供托底保障。将工作重心由医保脱贫攻坚转入常态化帮扶，增强医疗救助托底保障功能，对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员及其中的重度残疾人等困难人群，进一步落实居民大病保险倾斜政策，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例，重度残疾人员缴纳居民医保按照个人缴纳50%、财政补贴50%，确保困难群众看病就医个人负担比例在10%以下，实现与乡村振兴战略的有效衔接。
二、健全“两大机制”，夯实严密有力的基金监管体系
始终把医保基金监管作为部门首责，构筑医保基金监管标本兼治新格局，坚持“四定”先行、“五化”并重，构筑医保基金监管标本兼治新格局。
（一）坚持“四定”先行，健全源头治理机制。一是坚持“定责”，锚实医疗机构责任。组织定点医药机构对医保服务协议进行集中专题学习，对新准入的定点医药机构进行个别指导培训，注重以点带面、以案讲法，确保培训不少于1000人次；二是坚持“定量”，划定费用额度红线。年初，根据青岛市医疗保障局预算分配指标，进一步划定住院板块、门诊统筹板块、门诊慢特病板块、异地医疗板块、长期护理保险板块全年预算额度，年终，进行量化考核决算，对超指标部分不予认可，坚决遏制了过度医疗行为；三是坚持“定标”，严把资格准入关口。坚持医药机构准入现场勘验制度，确保核实一个、准入一个，针对部分私立社区医疗机构药品加成无序增长情况，全面约谈机构不少于200家次，坚决把虚高药价降下来；四是坚持“定约”，建立行业自律公约。组织指导定点医药机构成立“胶州市医疗保障协会”，制定规范经营、用药安全、社会责任、优质服务等自律公约，逐步形成“会员自律、协会自治、内生守法动力、外树守法形象”的良好局面。
（二）坚持“五化”并重，健全动态监管机制。一是坚持监管常态化。完善医保基金支出月分析报告制度，对区域内5个板块的费用情况进行全面分析和研判，形成一套既有整体又有局部，既有同比又有环比，涉及每一家医疗机构，涵盖就医人次变化、次均费用变化、人次人头比变化等多个指标的完整数据监控体系；二是坚持监管智能化。积极推进智能监控系统的上线和使用，确保全市36家住院定点医院、84家定点社区实现全覆盖，检查检验模块、进销存模块、稽核模块、智能考勤模块等实现全面对接，实现对定点医疗机构事前、事中和事后的全程智能监管；三是坚持监管靶向化。根据智能监控发现的疑似线索，以及月数据分析得出的异常数据，对定点社区医疗机构存在的串换药品、虚开费用等不易发现的违规行为，开展财务管理靶向稽查，对个别定点护理机构待遇人数大幅增加的情况，开展长护人员资格靶向检查；四是坚持监管监管社会化。落实打击欺诈骗取医保基金行为举报奖励细则，鼓励群众积极检举违规行为，面向社会公开举报电话、举报邮箱，充分发挥20名医疗保障义务监督员作用；五是坚持监管一体化。会同公安、卫健、市场监管、税务、财政等部门联合行动，建立联席会议制度，综合运用行政处罚、行刑衔接、信用监管等多种监管手段，形成部门协调联动、惩戒协作一致的新格局。
三、推动“三个转变”，倾力打造便捷高效的医保服务网络
坚守“为民不扰民”的工作宗旨，把抓好医疗保障服务作为灵魂和“生命线”，努力推动“三项转变”，努力让群众“少跑腿、好办事”。
（一）推动服务模式从“见面办”向“网上办”升级。积极推广门诊慢特病“线上问诊”“线上续方”“线上医保结算”“线下送药上门”服务。全面推行医保电子支付凭证，确保全市35万人完成电子码激活，实现“一码在手、医保无忧”。 充分利用青岛市医疗保障局官网、“胶州市医疗保障局”微信公众平台，拓展服务渠道，确保服务事项96%实现全程网办，100%实现“一次办好”。
（二）推动服务效能从“限时办”向“分秒办”提速。全面推进医保经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”；优化门诊大病服务流程，将办理模式从“患者自己申办”转为“医院主动帮办”，办理时限从“出院后办”改为“提前办”；推动单位参保登记、异地医疗备案、护理人员登记、门诊定点签约等14项医保高频业务实现“即时办”，申办材料整体精简30%以上，办理时限整体缩短50%以上。
（三）推动服务平台从“大厅办”向“门口办”下沉。全力打造公共服务为主、社会服务为辅的“双轨并行”医保经办服务网络，加快形成以1个市级经办中心“为轴”、12处镇办服务平台“成面”、N家基层医保服务站点“延伸”的“1+12+N”医保经办服务网络。按照重心下移、权责一致和按需下放、有序下放原则，将企业基本医疗保险参保登记、门诊大病资格申报受理、生育诊疗费手工报销受理等15项医保公共服务事项下放至服务窗口，为广大参保人特别是疾病高发的老年参保群体提供便利。
来源：胶州市医疗保障局
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