患者，男，65岁，因“腰2到骶1内固定术后并残留腰痛9年余，加重5天”于11月7日入住坊子区人民医院脊柱外科。9年前，患者因腰3、4椎体后滑脱及腰5双侧峡部裂在外院行腰2至骶1内固定及腰5-骶1椎间植骨融合内固定手术治疗。术后3个月，再发双臀部、会阴区麻痛。患者自认为是手术后遗症所致，一直间断口服止痛药物对症处理。几天前，不慎蹲坐在地后，他的症状突发加重，麻痛难忍的郝某辗转北京及省内多家医院均被婉拒。
经人介绍，患者来到坊子区人民医院脊柱外科找到李京才主任。结合病史、查体及腰椎X线片、CT及MR检查，李主任分析，患者臀部及会阴部麻痛系腰5-骶1椎间融合器向后移位压迫马尾神经所致，推断融合器移位的原因与骶1螺钉松动、腰5-骶1椎间融合失败有关，预计患者短期就会出现截瘫、大小便失禁的严重后果。建议及早实施翻修手术，以彻底解除神经压迫、缓解麻木疼痛、阻断病情进展。患者及其家属非常认可李主任的分析判断，办理了住院手续。经过科室内会诊讨论，一致认为患者腰5-骶1失稳、局部融合器移位引起马尾神经损害症状，手术指征明确，即便患者腰痛改善欠佳，手术取出融合器解除神经压迫、融合内固定仍为必要。减压翻修手术的难点是处理硬膜外瘢痕，关键点是取出移位的融合器、重建腰椎稳定性，最坏的情况是取融合器的过程中损伤腰5左侧神经根，导致病人左足拇趾不能背伸及足下垂等运动功能障碍。经过充分沟通后，病人及家属同意手术。
患者知情同意手术只是开端，解决难题的重担就落在了医生的肩上。腰椎翻修手术面临椎管内瘢痕形成、损伤神经导致瘫痪、硬膜撕裂等高风险并发症，术中不可预测性困难更多。一旦手术不顺利，患者将在痛苦中度过余生，术者也会留下一个难以磨灭的心理阴影，说重了就是自毁声誉、砸自己手艺，这也是患者被各大医院拒之门外的根本原因。
经过查阅相关文献及充分术前准备后，在麻醉科全力配合下为患者成功开展了此次手术。术中证实了术前判断：骶1螺钉松动、腰5-骶1融合器脱出致融合失败。手术的难度比术前预想的还要复杂：松动的骶1钉道无法原道置钉、瘢痕与神经硬膜粘连、难以辨识被瘢痕包裹融合器的位置，经过3个小时的抽丝剥茧，在没有损伤神经和硬膜的情况下取除了这枚困扰了患者9年的椎间融合器。因为骶1原钉道已经磨损，无法置钉，在李京才主任的建议下，决定应用髂骨螺钉固定技术对患者腰椎进行固定重建。经过6小时，李主任带领团队终于这场硬仗，标志着医院脊柱外科在处理复杂腰椎手术治疗方面取得很大进展。
科普：融合器发生后移是一个严重的并发症， 可导致神经及马尾受压、融合失败等，一直受到关注。多中心大宗病例研究显示术后融合器移位的发生率为 6.4％，融合器后移的发生率为1.9%。虽发生率不高，但出现后处理较为棘手，患者往往需要承受巨大的痛苦、长期的治疗，甚至再次手术。关于腰椎间融合术后融合器后移的处理存在挑战，有研究者建议早期手术翻修，较一致的观点是病程越长，手术难度越大，神经永久损伤概率越高，建议早期翻修，但并非所有腰椎融合器后移均需翻修，需要综合分析病情确定。
来源：潍坊市坊子区人民医院
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