10月16日，“中国慢病管理＋高峰论坛”在北京召开。潍坊高新区人民医院报送的案例被评为“慢病协同管理+创新”先锋案例。
潍坊高新区人民医院荣获“慢病协同管理+创新”先锋案例
潍坊高新区人民医院张宝忠副院长上台领奖
张宝忠副院长与内分泌科张效亮主任现场合影留念
搭建“糖立方”
创新糖尿病家医签约服务
潍坊高新区人民医院将“医防融合”作为慢病健康管理策略，在糖尿病全程健康管理方面进行了大量探索，以家庭医生签约服务为核心，以信息化为纽带，形成了立体化、全方位的服务模式，实现了防治管融合，潍坊高新区人民医院内分泌科成为中华医学会基层慢性病管理示范单位、潍坊市基层医疗机构特色专科，打造了基层糖尿病健康管理的样板。
一. 搭建“糖立方”，织牢服务网络
潍坊高新区人民医院内分泌科在全市率先提出了“糖立方”血糖管理服务新概念，积极创建“标准化代谢性疾病管理中心（MMC）”，自2018年开始，以家庭医生签约团队服务为核心，全力打造“医院-社区-居家”一体化连续性慢病服务网络，形成“防治管”相结合的立体化、全方位服务模式。设立糖尿病专病门诊，成立医院专科医师、社区卫生室全科医师、专科护士、公卫医师组成的家庭医生签约团队，发放家医联心卡。
以“医者要参与防，防者要参与治”为核心指导理念，科室成立5个家庭医生微信群，以及活动项目群、糖友交流群，让公共卫生，家庭医生签约，基本医疗并重无缝隙结合，建档管理1500余人。进社区，与社区卫生室联合开展糖尿病筛查及健康教育活动20余场次，糖尿病筛查5000余人次，糖尿病视网膜病变筛查3000余人，助力糖尿病及并发症的“早筛查、早发现、早治疗”。承办高新区基层糖尿病防治管理培训班，培训200余人。创新开展欢聚一堂、同伴支持、看图对话等患教活动，累计健康教育2万余人次。
二. 推动“医教研”，提升服务能力
一是重视上下联动。以糖尿病为重点发展方向，特色优势突出，在潍坊市较早的全面开展胰岛素泵、动态血糖监测技术及足部神经检测等，学科带头人为潍坊市“金牌医生”、健康山东优秀基层指导员，潍坊市基层医师协会糖尿病分会副主任委员，潍坊市糖尿病学会常委，潍坊市预防医学会内分泌与代谢病防治委员会常委，科室日均门诊量80人次，年门诊量2万余人次，辖区外病人远超20%，特色优势显著的技术2项，治疗优势病种2种科研水平和疗效广受认可，是中华医学会“基层慢性病管理示范单位”“潍坊市内分泌代谢病专业联盟”成员单位、潍坊市人民医院慢性病联合病房共建单位。基层糖尿病防治专科联盟，推动实现基层糖尿病防治管理工作的同质化。自2016年开始与2家社区卫生室建立对口帮扶，定期派遣科室大夫坐诊。重视社会公益服务，管理帮助7位孤寡老人，居家护理10多人。
二是加强学术科研。参与国家级科研中国成人2型糖尿病降压治疗目标研究，主持开展潍坊高新区科技惠民项目潍坊高新区糖网一级筛防工程的构建等科研课题，受邀到省、市学术会议分享糖尿病管理经验10余次。
三是重视健康促进。为糖尿病病人及家属举办糖尿病健康知识讲座，致力于糖尿病的社会教育，以提高公众对糖尿病的重视度和治疗达标率。全力打造“欢聚一糖”的糖尿病教育品牌，团队用心规划了多种教育形式，以最大程度满足大家的教育需求，一对一教育、小组教育、大型课堂等多种形式，在当地率先开展了同伴支持教育，看图对话教育，近5年开展超过大型宣教20余场次，小型教育活动上百场，教育人次约5000人。
四是中西医并重。科室耳穴压豆，穴位贴敷，中药浴足，糖尿病肾病离子导入、红外线治疗在糖尿病周围神经病变中的应用，中药封包等中医药适宜技术。
三、探索“信息化”，实现全程跟踪
在潍坊市率先开展院外血糖信息化管理项目，通过血糖信息化管理系统，实现糖尿病全病程跟踪管理。在“网格化”健康管理基础上，潍坊高新区人民医院充分运用微信、手机APP等信息化手段与老年人、慢性病患者或其家属建立有效的互动沟通渠道，开展随访服务，及时掌握老年人、慢性病患者健康状况，督促其加强血压、血糖自我监测，并进行针对性指导，居民在家测量后，数据实时上传至终端平台数字化监测系统，平台智能提醒异常监测数据，家庭医生就能够精准跟踪慢病患者，提高工作效率的，为精细化个性化的慢病管理服务提供数据支撑。在疫情期间平台目前管理400余人，随访2000多人次，互动管理3000余人次，无一例出现糖尿病急性并发症。
来源：潍坊高新区人民医院
本文来源：网易潍坊
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