2020-05-29 16:47:44 来源: 潍坊市中医院
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【核心提示】
2020年4月21日，潍坊市中医院泌尿外科联合多学科成功完成“3D腹腔镜辅助下右肾肿瘤+下腔静脉瘤栓（Mayo clinic III级）切除术”。
这是我院近期成功完成的又一例代表本地区泌尿外科水平的高难度手术，实现两大突破：①1个月前曾在外院接受过1次手术史。②手术完全由我院专家独立完成。
标志着我院外科处理重大疑难手术的整体水平达到新高度！
【病情简介】
2020年3月，15岁的泰安少年小翰（化名）在当地医院因腹痛诊断“右肾肿瘤并下腔静脉瘤栓”，手术探查过程中发现“肿瘤侵犯下腔静脉”、“手术难度大而被迫中止”，穿刺活检病理考虑“右肾透明细胞肉瘤”。此病对手术治疗外的其他方案（如放化疗、靶向药物）不敏感，其父亲决定陪孩子去北京大医院再手术。由于新冠肺炎疫情原因，被告知暂时不能去北京就诊，需要等待。
焦急等待中的小翰父亲通过网上查询了解到，潍坊市中医院泌尿外科近年来成功完成多例与小翰同相同疾病的手术。2020年4月13日，一家人带着希望来到潍坊市中医院东院区就诊。
【诊断结果】
泌尿外科王永传主任接诊后，详细询问前期诊疗经过并仔细解读影像学资料，给出确定性诊断：右肾恶性肿瘤併下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic III级）。该肾肿瘤约7cm×6cm×5cm，侵及肾周筋膜，瘤体已经沿右肾静脉生长进入腹部大血管-下腔静脉，且随血流向上生长至第二肝门处，瘤栓在下腔静脉内的充填长度达11cm、最宽处约3cm。
考虑到瘤栓位置高、进展快，随时有脱落、栓塞心肺脑等重要器官导致生命危险的可能，遂迅速安排患者办理入院手续，有序地完善各项检查及治疗。
【全院MDT诊疗】
本着高度负责的态度，王永传主任团队一边积极为小翰完善各项辅助检查,一边先后多次组织科室内部疑难病例讨论、医院多学科MDT讨论（泌尿外科、影像科、心外科、介入科、血管外科、肝胆外科、肿瘤科、放疗科、麻醉科、手术室护理团队、ICU、输血科等）反复论证诊疗方案。
泌尿外科王永传主任组织MDT讨论诊疗方案
医疗部组织全院多学科MDT讨论手术方案
专家们反复解读病例影像学特点
该病治疗方式以手术切除为主。如果手术成功，术后5年生存率较高，可达80%。其他可选的替代治疗方案：放疗、化疗，敏感性较差；部分患者对靶向药物治疗不敏感，可能彻底失去手术机会；单纯右肾动脉介入栓塞，瘤控效果不彻底。小翰的体能状况很好（KPS评分90分），能耐受手术；反复分析该肾肿瘤及下腔静脉瘤栓的影像学特点，与本领域国内权威专家网上沟通，有手术切除机会。
【难点分析】
尽管手术具备可行性，但该手术系泌尿外科领域最高难度手术之一，风险极高，包括：1.肾肿瘤下腔静脉瘤栓高达第二肝门水平（瘤栓高度11cm，头端最宽处2.3cm），接近右心房；2.肿瘤侵犯肾门周围组织（与肝右叶、结肠及下腔静脉血管壁界限不清）；8.术中剖开下腔静脉时大出血风险、DIC......以上任何风险一旦处置不当，都可能导致患者术中或术后死亡。
【医患沟通】
将诊疗经过和下一步方案详细向小翰的父母讲明，家属表示完全理解手术的必要性和风险性，表达了强烈的求治意愿。为最大程度上保证手术安全和治疗效果，结合国内外该领域最新进展，决定为小翰实施“腹腔镜辅助下右肾肿瘤切除+经食道超声实时监测下的下腔静脉瘤栓（Mayo clinic III级）取出术”。
【手术经过】
7:30-9:00，介入科尹春晖主任团队行局麻下“DSA右肾动脉造影及栓塞术”，以减少术中出血。9:00-10:30，手术室麻醉准备、手术器械准备、自体血回输准备、体外循环准备。手术在紧张有序、忙而不乱的节奏中开始了。10:30-12:30，考虑到患者曾在外院行经腹入路探查术，局部粘连重，为避免遭正面“伏击“，泌尿外科王永传主任团队首先采取“经后腹腔入路3D腹腔镜手术”：游离右肾及肿瘤，暴露并阻断右肾动脉，游离肾门水平的下腔静脉，阻断腰静脉。12:30-15:00，由于肿瘤内侧与下腔静脉及结肠肝曲粘连严重，遂按照术前制定的方案转开放手术。肝胆外科王京涛主任团队协助游离肝脏、膈下水平下腔静脉，游离充填瘤栓的下腔静脉。15:00-17:00，依次阻断下腔静脉瘤栓远心端、左肾静脉、第一肝门、肝上下腔静脉瘤栓近心端，切开下腔静脉，将瘤栓完整取出并将右肾肿瘤完整切除。下腔静脉、左肾静脉及肝门血管阻断仅14分钟。17:00手术成功结束，小翰进入ICU病房，专人监护治疗。
完整切除的右肾肿瘤及下腔静脉瘤栓
【治疗结果】
术后第1日，小翰病情平稳，顺利转回泌尿外科病房。经过医护人员的精心治疗和照护，通过采取无痛无栓的加速康复外科措施（ERAS），术后36小时拔导尿管，48小时拔出胃管，第3天下床活动，第4天进饮食。两周后，顺利康复的小翰开开心心地出院了。随访1个月，完全恢复正常生活。
出院前患者及家属与医护人员合影表示感谢
【价值意义】
①肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓切除手术是目前泌尿外科领域的一个难点、手术风险极高。
②诊疗流程规范，通过多学科联动最大化整合全院医疗资源。
③手术疗效确切，患者生存获益大，标志着我院外科整体实力迈上新台阶。
【我院肾癌併下腔静脉瘤栓手术大事记】
●2014年4月，泌尿外科王永传博士团队独立完成我院首例“经后腹腔入路腹腔镜辅助下左肾癌切除+下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic Ⅱ级）取出术”。
●2016年10月，泌尿外二科王永传主任团队独立完成我院首例“经后腹腔入路完全腹腔镜下左肾癌+下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic Ⅰ级）切除术”。
●2017年10月，泌尿外二科王永传主任团队联合全院多学科（MDT）完成我院首例“非体外循环下~经腹入路右肾癌+下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic Ⅳ级）切除术”。
●2018年4月，泌尿外二科王永传主任团队联合全院多学科（MDT）完成我院首例“体外循环下~胸腹联合入路右肾癌+下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic Ⅳ级）切除术”。
●2019年8月，泌尿外二科王永传主任团队联合全院多学科（MDT）完成我院首例“经腹入路左肾癌+下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic Ⅱ级）切除术”。
●2019年10月，潍坊市中医院东院区泌尿外科王永传主任团队联合全院多学科（MDT）完成我院首例“非体外循环下~胸腹联合入路右肾癌+下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic Ⅳ级）切除术”。
●2020年4月，潍坊市中医院东院区泌尿外科王永传主任团队联合全院多学科（MDT）完成我院首例“非体外循环下~经后腹腔入路腹腔镜辅助下右肾肿瘤切除+经食道超声实时监测下的下腔静脉瘤栓（Mayo clinic III级）取出术”。
【肾癌合并下腔静脉瘤栓科普】
肾癌向肾静脉和下腔静脉内生长形成瘤栓，在血流作用下沿着下腔静脉向上甚至可以到达右心房，发生率约4%～15%。根据美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)的分类方法，肾癌合并静脉瘤栓可分为五级：
Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm；IV级：瘤栓侵入膈肌水平以上的下腔静脉，甚至到达心房。目前，Ⅰ级和Ⅱ级瘤栓可以开放或借助腹腔镜完成肾肿瘤和瘤栓切除，腹腔镜下手术需要技术熟练的医生完成。III级和IV级瘤栓延伸范围广，手术难度大，一般情况下采取开放手术，需要肝胆外科、血管外科、心外科、麻醉科等科室密切合作；到达右心房的IV级瘤栓通常需要心肺转流/深低温体外循环术（CPB）辅助。取瘤栓时，注意防止瘤栓碎裂、脱落。如果瘤栓侵犯下腔静脉壁导致管壁切除、较严重时可行人工血管重建。术前行即刻DSA介入栓塞患肾动脉可以减少术中出血。
图文：泌尿外科（东院区）
编辑：牟建章
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本文来源：潍坊市中医院
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