2020-03-17 17:20:24 来源: 潍坊市中医院
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2019年12月31日，54岁的李先生因腰痛伴随右足疼痛1月余，站立及行走后疼痛加重，卧床休息有所缓解，由于未治疗病情自行缓解就没有重视。近日腰部疼痛加重，夜不能寐，来到潍坊市中医院就诊，门诊医师检查后以“腰椎椎管狭窄症”收住院，入住脊柱骨科。此时，李先生有低热、汗出的症状，问及既往病史，有高尿酸血症和痛风性关节炎。
脊柱骨科：2019.12.31-2020.1.7
1.左肺上叶尖后段炎症、纤维灶；2.冠状动脉管壁钙化。双髋关节轻度退行性变、左侧股骨头小囊性灶。
消炎止痛（双氯芬酸钠、酮咯酸氨丁三醇）、消肿利水（七叶皂甙钠）、抗感染（头孢呋辛钠）、关节腔封闭治疗（激素局部）疼痛仍不缓解，仍有低热，邀请进行多学科会诊。肝病科会诊：考虑患者目前不排除风湿免疫科疾患，建议请风湿科会诊；风湿科会诊：考虑痛风，不排除脊柱关节炎，建议完善骶髂关节MRI及HLA-B27。 使用抗生素治疗（头孢呋辛钠改为左氧氟沙星），李先生每天夜间疼痛难忍，应用地塞米松10mg im，药物作用下体温逐渐恢复正常，疼痛减轻。 根据各项检查结果，李先生接受了医生们的建议，于2020年1月8日转入风湿免疫科。
①患者腰臀部疼痛，右足弓红肿热痛，活动明显受限。伴发热，体温最高38.4℃。 ②查体：右足弓明显肿胀及压痛，局部皮温升高。右“4”字试验（+）。 ④抗生素治疗无效。
李先生的症状复杂多样，依照目前临床的症状可以有多种假设：关节炎待诊、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、感染性关节炎、类风湿关节炎、丹毒、骨髓瘤、其他结缔组织病。 根据这些猜测，潍坊市中医院风湿免疫科对李先生的身体状况进行了有条不紊的逐项排查： T-spot、降钙素原、EB病毒、巨细胞病毒、肝炎全套、HIV等均无殊。排除结核、细菌、病毒感染、感染性关节炎、丹毒等。 常见的临床表现为骨痛，且以腰骶部最多见。请血液科会诊，经过血尿轻链检查，呈阴性，排除骨髓瘤。 抗CCP抗体、RF阴性，滑膜炎持续时间小于6周。不符合RA分类诊断标准，排除类风湿关节炎。 患者虽有骶骨、髂骨骨髓水肿，但该患者发病年龄54岁，HLA-B27阴性，其疼痛特点是站立及行走后加重，卧床休息缓解，所以强直性脊柱炎诊断值得商榷。 痛风性关节炎，强直性脊柱炎可能性仍不排除药物性肝损害。
潍坊市中医院风湿免疫科对李先生的病情作出了讨论：目前右侧足弓红肿热痛可以用痛风性关节炎解释，但腰臀部疼痛是强直性脊柱炎吗？或是痛风性关节炎、抑或是骶髂关节、脊柱痛风？ 首先，骶髂关节痛风可出现骶髂关节炎，多伴有其他部位的明显症状和体征，影像表现为关节面硬化及不规则囊变区等。 其次，急性痛风性关节炎典型发作者首次发作多侵犯单关节，50%以上发生在第一跖趾关节，其他部位依次为足背（弓）、足跟、踝及膝关节等，下肢关节比上肢关节容易受累，而骶髂关节、中轴关节少见。 痛风诊断的“金标准”为偏振光显微镜证实关节腔积液或痛风石中含有尿酸盐结晶。但我院现暂无该设备，且骶髂关节等关节腔内积液不易抽取，故此诊断方法较难开展。 双能CT的特点：可清晰辨别尿酸盐结晶，可发现罕见部位的尿酸盐结晶，可定量检测尿酸盐结晶的体积，特别适合于不典型痛风的诊断和痛风疗效的评估。相对于其他影像学的检查，双能ＣＴ表现出较高的敏感性及特异性，为痛风的非侵入性诊断带来希望。
完善骶髂双能关节CT：双侧骶髂关节异常，结合病史及DECT分析，考虑双侧骶髂关节痛风性关节炎伴扫描野多处痛风晶体沉积可能性大。
关节炎的鉴别诊断很重要，需要排除感染、创伤、免疫、代谢、肿瘤、退化等诊断。 发生在腰背部、骶髂关节区域的痛风性关节炎需要与强直性脊柱炎、腰椎间盘突出症等相鉴别；③血尿酸水平不高+关节炎亦不能完全排除痛风性关节炎，1%痛风患者血尿酸始终不高，1/3急性发作时血尿酸不高。④应用药物时，需注意药物副作用，特别是应用非甾体抗炎药及抗风湿药的过程中，同时注意保护胃肠道，结合中药进行调理。
潍坊市中医院风湿病科是潍坊市成立最早的中西医结合治疗风湿病的专科诊疗中心，是国家中医药管理局“十一五”、“十二五”重点专科风湿病协作组成员单位，也是我市风湿病专业唯一参与该项目的科室。 科室发挥中医药治疗风湿病的传统优势，坚持以中医中药治疗为主，中西医结合治疗为辅，重点突出风湿病的诊断和治疗。采用国内外最新诊断技术，科室与检验科及中心实验室合作开展包括抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、人类白细胞抗原B-27、抗环瓜氨酸肽抗体、淋巴细胞亚群检测、流式细胞检测、人TH1/TH2亚群检测等在内的多项先进的风湿免疫病检测项目。 本着“重临床、重疗效”宗旨，始终坚持走中医正规治疗、中西医结合的道路。对各种风湿类疾病采用“内治和外治相结合”、“整体治疗和局部治疗相结合”、“传统疗法和现代疗法相结合”的三结合疗法，因人、因病种、病期而异，审病求因，辨证施治。发挥中医药疗效好，副作用小，花钱少的特点，应用中医的扶正固本法、活血化瘀法、清热解毒法等，驱除病毒，调节机体免疫力。并借鉴现代医学在风湿病科上的最新发展，内服中药的同时配合西药，疗效稳定，西药见效快，止痛明显的效果，起到了既治标又治本的作用。从根本上防止风湿导致的关节变形，大大提高患者的生活质量。同时根据风湿病在肌肉筋骨的特点，发挥中医外治法的特色，提出“风湿病的中医整体绿色疗法”理念，采用中药定向透入、中药熏洗、中药熏蒸、药膏外敷、足腿药浴等多种治疗手段，使药物直达病变部位,消肿止痛作用显著。并根据不同病人、不同病期配合针灸、推拿、康复等，使病人得到综合性治疗的同时又避免了单纯西药所致的毒副反应。费用低、安全、长效。近年来作为潍坊地区首家引进并开展微创针刀镜技术，治疗各种类型的关节炎，疗效突出，获得患者一致好评。 早期、正规、系统、长期合理的治疗是风湿病患者控制病情、缓解症状、预防残疾、提高生活质量和挽救生命的根本。潍坊市中医院风湿病科使“怪病”不怪、“疑难杂症”成为普通病！
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本文来源：潍坊市中医院
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马龙泉_dy101
