医保支付方式改革，不仅是医疗服务管理的核心内容，也是医保改革工作中的关键。2019年以来，我市围绕以人民健康为中心的服务理念，从机制层面想办法、下功夫，通过支付方式改革、监督机制创新，促进医疗机构实现规范化运行，切实降低贫困群众保障成本。
深化医保支付方式改革，让医疗机构主动控制费用是降低群众医疗负担的基本措施。我市抓住深化医保支付方式改革契机，在全市范围内实施基于大数据的总额控制下按病种分值结算，将总额控制和按病种付费两种支付方式有机融合，通过分值总量控制目标和区域性总额控制机制确保基金安全，结余归己引导医疗机构控制成本，绩效评价引导医疗机构提升医疗水平。这样一来，既能减轻个别医疗机构无序扩张对医保基金和其他医疗机构的不良影响，又能有效遏制医疗费用不合理增长势头，确保医保基金可持续。
大数据时代，推进智能化医疗建设是关键。我市利用大数据监管，以“双智”守好群众“救命钱”。一方面，在医疗机构内引入智能审核系统，通过信息技术弥补医保审核人员的不足，利用医保大数据进行监管普查，做到监管无死角，全天候确保医保基金安全。另一方面，按月智能分析全市医疗费用大数据，多维度剖析各医疗机构费用情况，对医疗机构、科室和医师进行排名，重点监控药品、医用耗材、CT使用情况和生化检查使用情况，精确呈现医疗机构相关信息，精准查找可疑数据，实现重点监管。
引入社会力量，利用“双专”机制克服信息不对称“黑箱”壁垒。我市医保部门建立了专题互审机制，根据日常管理中发现的问题，确定评审主题，从中提取疑似问题病历，聘请医学专家进行专题评审，克服专业壁垒。建立基金专项检查机制，聘请专业会计事务所工作人员对全市定点医疗机构医保基金支付情况进行专项检查，主要检查服务资质、服务质量、人员设备、制度执行情况、是否存在药品超比例（零差率）加价、药品和医用材料购进销售库存是否一致、收取检查化验费用（次数）是否合理等问题，照亮医疗机构运行“黑箱”。发挥群众监督作用，在全市范围内公开医保数据分析通报和医保监督检查通报情况，通过医疗机构间、医务人员间数据对比，查明医疗机构的管理短板和个别医务人员频繁使用辅助药、大检查等不规范行为，激发社会监督合力，引导医务人员规范诊疗。
2019年9月，省医保局宣布全面启动按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点工作，DRG付费是根据患者的临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素，把治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行管理，将患者治疗疾病所产生的医疗费用以定额的形式提前支付给医院。我市作为山东省开展DRG付费改革工作的10个试点市之一，标志着我市将在深化医保支付方式改革进程中又向前迈出坚实的一步。2020年，我市将持续加大医疗服务行为规范力度，调动医疗机构和医务人员主动控制医疗成本的积极性，降低群众看病就医的费用，不断提高医保基金的使用效率，推动医保制度可持续发展。
（通讯员 李志芳）
本文来源：东营网
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