巧解医保|临沂市按病种收付费项目增至309个

（记者 王巧）2020年1月1日起，临沂市基本医疗保险按病种收付费项目增至309个病种，比2019年度增加193个。按照病种收付费标准不设起付线，由个人和基本医疗保险统筹基金分担。凡主诊断、主操作符合实施按病种收付费的临沂市参保患者均应纳入按病种收付费范围。

　　医保对产科生育类病种实行定额支付。顺产自然分娩居民医保支付800元，职工医保二级医院支付2000元、三级医院医院支付3000元。剖宫产居民医保支付1000元，职工医保二级医院支付3400元、三级医院医院支付5300元。

　　其余病种根据公布病种费用，二级、三级医院职工医保分别按照85%和80%的标准支付，居民医保按照70%和55%的标准支付，金额四舍五入精确到分。对列入按病种收付费管理可另行收费除外内容的费用，按照上级大病保险合规费用有关政策执行。无第三方的外伤按照原规定执行（自费40%后，扣除起付线按比例报销）。

　　临沂市医保局规定，当前发布的2020年按病种收费标准根据临床路径确定，附件所列病种收费标准为三级公立医院收费标准，二级公立医院收费标准不高于三级公立医院收费标准的85%。各公立医院在规定价格的基础上可下浮，下浮幅度不限。

　　【巧解医保】

　　大众网·海报新闻记者了解到，按病种收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用，除明确规定的“除外内容”外，不得在病种费用外另行收费，医保定点医疗机构按此标准收费，医保部门根据收费标准确定支付标准。患者如自愿选择特需病房，超出床位费单独收费，不计入病种收费标准，由患者自付。

　　超出病种收费部分，由医院自行承担；对实际费用低于病种收费标准的结余部分，作为医院的医务性收入。实施按病种收费的病种病例，除按通知规定与社会保险经办机构结算病种费用外，可不再出具“费用清单”，但要与患者签订《按病种收费知情告知书》，确保医疗质量、合理诊疗。因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算，各病种退出率严格控制在20%以内。

　　据专业人士分析，按病种收费政策的执行属于“三赢”。对病人来说，实行按病种收付费取消了入院报销起付线，范围内所有费用都能按比例报销，而且报销比例比按项目收费结算更高，减少了看病费用支出。对医院来说，按照国家规范的临床路径进行诊疗，省去了很多不必要的检查、化验和用药等，节约了诊疗成本；节约的费用一方面可以增加实际的效益，另一方面还可以根据具体情况主动降价让利于民，而医保不会因医院降价降低支付标准，可以进一步降低病人负担。对医保来说，实行按病种收付费，有效控制了病种费用每年的不合理增长，达到了一个合理的支付预期；从长远来看，医保从一个传统的被动支付者转变成了战略购买者，建立起了以性价比、成本效益为原则的价值评价机制，对实现医保基金中长期精算平衡具有重大意义。

　　附：临沂市按病种收付费病种明细表