严厉打击欺诈骗保 今年山东追回医保基金1.22亿元

9月3日，全省医保基金监管培训班暨基金监管创新示范交流会在潍坊市召开。会议就全省打击欺诈骗保专项治理重点任务进行总结部署，培训交流国家医保基金监管“两试点一示范”和省级医保基金监管方式创新试点、医保信息化和智能监控系统建设情况。

省医保局副局长郭际水介绍，今年以来，全省各级医保部门不断加大工作力度、创新工作机制，打击欺诈骗保工作成效明显。截至8月底，全省共暂停医保服务协议1906家，解除医保服务协议940家，行政处罚196家、罚款669.79万元，向司法机关移送医药机构3家、参保人员11人，追回医保基金1.22亿元。

郭际水介绍，为提升医保监管能力，严厉打击欺诈骗保行为，省医保局成立6个案件查办组和9个督查组，对国家局和省局收到的重点举报线索进行查办督办，目前省局已直接组织查办大要案件35件。各级医保部门采取集中稽查、突击暗访和区县之间交叉检查等方式，加大对定点医疗机构的检查频次和力度。截至8月底，全省已检查定点医药机构65044家，检查率94.74%，总体检查进度快于时间进度。

5月23日《问政山东》曝光菏泽两家民营医院虚假住院骗保问题，7月25日《问政山东回头看》又曝光威海两家公立三甲医院违规收费问题。郭际水介绍，省医保局借势发力、乘势而上，以曝光问题整改为契机，立即督导当地查办曝光案件。具体来看，省医保局立即部署开展为期一个月的打击欺诈骗保“风暴行动”，对医疗机构设立资质、执业资格、医疗设备审批和医保定点协议落实情况等8个方面问题，集中力量攻坚查办。此外，省医保局还部署开展为期三个月的新一轮打击欺诈骗保专项行动，推动医保基金监管工作向纵深发展。

据了解，面对经济发展进入新常态、人口老龄化加剧和医保基金收支平衡压力加大的新形势，各级医保部门在新一轮的打击欺诈骗保专项行动工作中将全力推进“四个延伸”，即检查重点由基层民营医院向公立二级以上直至三甲医院延伸、由挂床住院等简单骗保行为向串换药品等复杂骗保行为延伸、由单一部门检查向多部门联合检查延伸、由线下人工审核向线上智能监控延伸。

在强化医保协议管理上，我省将加快制定协议管理的指导意见和协议范本，尽快将民营医疗机构医保支付标准、药品耗材网上采购、结算回款、超支分担核销等内容纳入协议管理，强化协议准入第三方评估。加快基金监管立法，广泛征求基层和社会公众意见，进一步修改完善《山东省医疗保障基金监督管理办法》，按照法定程序提交省政府审议，将各地成熟的监管经验提升为具有约束力的地方规章。同时，加强执法队伍力量建设，通过政府购买服务的方式，充分利用银行、保险、会计审计事务所以及医疗、法律专家等第三方专业力量，弥补医保部门监管力量不足的问题，切实提升医保基金监管的专业性和权威性。