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郓城县中国人寿"补充医保"被指"偷工减料"

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日前,郓城县一市民因补充医疗保险理赔纠纷将承办方中国人寿保险股份有限公司(简称“中国人寿”)郓城县支公司诉上法庭。据悉,该市民因意外摔伤住院治疗,而作为城乡居民意外伤害保险的参保人,向中国人寿郓城县支公司申请理赔时却遭到拒绝。

郓城县中国人寿补充医保被指偷工减料


法院审判系统披露的文件显示,郭宇翔(化名)2018年7月骑摩托车不慎摔伤住院治疗,花费医疗费13.57万元。经当地医保局出具证明,郭宇翔“所发生的事故属无责任人意外伤害事故”。当年12月,郭宇翔依据“国寿团体补充医疗保险”约定,计算出补充医疗保险金额为3.59万元向中国人寿申请理赔。

2019年1月,中国人寿郓城县支公司向郭宇翔作出拒赔通知,拒赔理由为郭宇翔驾驶无牌摩托车发生事故,根据保险合同约定属于免责范围,不应理赔;且交通事故所致的伤害事故不属于基本医疗保险意外伤害事故的范围。

中国人寿郓城县支公司提交的该公司与郓城县人力资源和社会保障局签订的“国寿团体补充医疗保险(B型)”合同显示,“当地社保部门规定的居民基本医疗保险统筹基金不予支付的项目属于责任免除条款,保险公司不承担给付保险金责任”。

经法院审查认定,2018年1月1日,郓城县人力资源和社会保障局作为投保人,与中国人寿郓城县支公司签订“国寿团体补充医疗保险”合同,以2018年度郓城县城乡居民基本医疗保险的全部参保人(含郭宇翔)为被保险人,共计33.9万人;合同期满日为2018年12月31日,个人补充医疗保险金额为15万元。

中国人寿郓城县支公司提交的《郓城县城乡居民意外伤害保险承办协议书》约定,郓城县城乡居民基本医疗保险的全部参保人为被保险人。而《菏泽市居民基本医疗保险意外伤害事故认定及医疗服务管理办法》规定,“符合居民基本医疗保险的意外伤害事故所发生的住院医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围”。

法院审理认为,根据医保局出具的证明可以认定,郭宇翔“所发生的事故属无责任人意外伤害事故”,根据上述规定,郭宇翔因上述事故所发生的住院医疗费用应纳入居民基本医疗保险基金支付范围。

中国人寿郓城县支公司则辩称,《郓城县城乡居民意外伤害保险承办协议书》约定,参保城乡居民因“驾驶无有效行驶证的机动车”所发生的医疗费用不属于意外伤害住院医疗保险给付范围。

对此,郭宇翔表示,不清楚上述免责条款,该免责条款保险公司也未向参保人明确告知;而且《郓城县城乡居民意外伤害保险承办协议书》进一步免除了保险公司的责任,保险公司应当在签订保险合同时尽到明确告知义务。

法院审理认为,由于中国人寿郓城县支公司没有证据证明对参保人尽到免责条款的“提示和明确说明的义务”,因此该条款对参保人不产生法律效力,郭宇翔因意外事故所发生的住院医疗费用应纳入居民基本医疗保险基金支付范围,中国人寿郓城县支公司拒绝给付保险金的理由不成立。

据此,法院判决中国人寿郓城县支公司十日内赔付郭宇翔补充医疗保险金3.59万元,案件受理费由中国人寿郓城县支公司负担。

来源:遇见菏泽

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